3.3.1 Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению ОИК

Пациенты с ОИК подлежат лечению в специализированных отделениях сосудистой хирургии. При невозможности перевода тактика определяется выездной ангиохирургической бригадой [135]. Срочность вмешательства зависит от степени ишемии (классификация Затевахина И.И. и соавт., табл. 3, разд. 1.5).

Алгоритм: 1) установить диагноз; 2) определить характер окклюзии (эмболия, тромбоз, эмболия на фоне ХАН); 3) оценить степень ишемии.

- Пациентов, у которых диагностирована ОИК, рекомендовано экстренно переводить из не профильного стационара в сосудистый центр, который располагает полным спектром открытых и эндоваскулярных вмешательств [135 - 137].

УДД 4; УУР С

Комментарий: оптимальным методом лечения острой окклюзии является быстрое и полное восстановление кровотока, что позволяет сохранить конечность и ее функцию. При эмболии на интактных артериях методом выбора считается эмболэктомия катетером Фогарти под местной анестезией, допустимая даже у тяжелых соматических пациентов.

При окклюзии на фоне хронической артериальной недостаточности радикальным вариантом остается реконструктивная операция, объем которой определяется по данным визуализации. При невозможности выполнения полноценного вмешательства используют паллиативные методы для сохранения конечности, даже с частичной утратой ее функции.

Абсолютные противопоказания: агональное состояние, тяжелая декомпенсация при ишемии I степени.

Относительные противопоказания: острый ИМ, инсульт, неоперабельные опухоли и другие тяжелые заболевания при легкой ишемии без прогрессирования. При тотальной ишемической контрактуре (IIIБ степень) реконструктивные операции противопоказаны из-за высокого риска реперфузионного синдрома; в таких случаях проводят экстренную первичную ампутацию.

- У взрослых пациентов с выраженной ишемической контрактурой коленного или голеностопного сустава вследствие ОИК рекомендуется воздержаться от реваскуляризации и рассмотреть возможность выполнения ампутации конечности [138].

УДД 2; УУР В

Комментарий: По данным шведского национального регистра доля открытых вмешательств составила 59,9%, эндоваскулярных - 40,1% [54]. По данным американского регистра страховых компаний Medicare, доля открытых реваскуляризаций при ОИК в 2009 году составила 51,6% [136]. В ретроспективных когортных исследованиях эндоваскулярные вмешательства были статистически связаны с более низкой ранней летальностью и частотой высоких ампутаций, а также с более высокой первичной проходимостью по сравнению с открытыми реваскуляризациями [54, 153 - 155]. В то же время, мета-анализ рандомизированных исследований не выявил статистически достоверных различий между этими методиками по ранней летальности и частоте высоких ампутаций [138]. В отношении гибридных методик реваскуляризации при ОИК качественных сравнительных исследований в литературе найти не удается.

- У пациентов с ОИК рекомендуется определять показания к хирургическому вмешательству (реваскуляризации или высокой ампутации) на основании степени и этиологии ОИК, индивидуальной оценки операционного риска, перспектив сохранения функциональной и опороспособной конечности, среднеотдаленной выживаемости и технической возможности выполнения вмешательства с учетом принципов информированного согласия [129, 132, 307].

УДД 3; УУР В

- Артериальную реконструкцию у пациентов с ОИК рекомендуется выполнять в гибридной операционной или операционной с аппаратом рентгенодиагностическим цифровым с передвижной С-дугой и участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств [135].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Выбор стратегии зависит от опыта и оснащенности персонала, длительности и тяжести ОИК, локализации и причины окклюзии, сопутствующих заболеваний и рисков лечения.

Задержка начала терапии при переводе в специализированный стационар или недостаточный опыт хирургов в месте госпитализации создают дилемму. Всем таким пациентам необходим первичный осмотр сосудистого хирурга для решения вопроса о переводе или проведении операции на месте.