3.6.3 Фасциотомия - как метод лечения и профилактики постишемического синдрома

Фасциотомия выполняется как для профилактики постишемического синдрома, так и лечением уже развывшегося ПС. Голень является самым частым источником ПС. Единственным лечебным методом лечения тяжелого ПС является фасциотомия, процедура, включающая в себя разрез вдоль фасции для снятия давления, что позволяет мышце расправиться. В случае, если ПС только ожидается (ишемия 2 В степени) выполняется профилактическая фасциотомия. Если ПС уже развился, необходимо выполнить лечебную фасциотомию.

Ранее было рекомендовано проводить одиночный надрез переднего футляра [219], но это рискованно из-за того, что задний футляр не получает необходимого лечения и остается ишемизированным. Полная фасциотомия четырех футляров является современным стандартом лечения, что обычно достигается двумя надрезами.

- Экстренная фасциотомия не менее двух, а при возможности четырех футляров на голени рекомендована для лечения постишемического компартмент-синдрома [90, 210, 211].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Декомпрессия футляров должна быть полной, что требует проведения разрезов кожи как минимум 15 см в длину. Разрез следует оставить открытым, раннее закрытие разрезов при фасциотомии связано с рецидивом ПС. Описаны различные техники ушивания раны после фасциотомии, включая вакуум-ассистированное закрытие раны, наложение швов по типу "шнурка", растягивание кожи и трансплантацию кожи. Проведение фасциотомии реже необходимо на руке.

Время проведения фасциотомии критически важно для пациентов, у которых развился ПС. Без лечения ПС усиливает ишемическое повреждение мышцы и риск миоглобинурии с последующей почечной недостаточностью. В этой ситуации фасциотомия является экстренной процедурой и должна иметь преимущество перед другими неотложными хирургическими состояниями Проведение фасциотомии возможно в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии, чтобы избежать промедления.

- Когда постишемический компартмент-синдром диагностирован, фасциотомию рекомендовано провести как можно быстрее и в сроки, не превышающие 2-х часов [220].

УДД 5; УУР С

При ОИК 2 А степени целесообразно отказаться от профилактической фасциотомии, особенно когда артериальная реконструкция была выполнена на фоне ХИНК, при котором имеется развитое коллатеральное кровообращение.

- При острой ишемии II В степени рекомендуется выполнение профилактической фасциотомии во время реваскуляризации [220].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Конечно, это наиболее простой вариант для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, но возможность его проведения следует рассматривать только после всех неотложных реваскуляризирующих процедур. Решение следует принимать индивидуально для каждого пациента с учетом вышеперечисленных факторов риска [221]. Однако, в этом сравнении присутствовало множество искажающих результаты факторов, включая время проводимой по необходимость фасциотомии, что делает затруднительным четкую формулировку результатов анализа этих данных.