5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- После проведения пациентам реваскуляризации из-за острой ишемии конечности эмболической природы рекомендовано, провести диагностический поиск источника эмболии для предотвращения рецидива [89, 259, 263, 264].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н, диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития [259]. У пациентов с ХЗВ профилактика должна включать предотвращение рецидива эмболии, тромбоза нативных сосудов и окклюзии шунтов или стентов.

Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, ключевая задача послеоперационного ведения - предупреждение рецидива. Для этого определяют источник эмболии с помощью ЭКГ, эхокардиографии, 24-часового мониторирования и КТА аорты.

Эффективность антикоагуляции (АК) при ФП подтверждена [261, 262]. В крупном исследовании применение варфарина** после эмболэктомии снижало риск ранней потери конечности [8, 262]. По данным метаанализов, прямые ингибиторы фактора Xa сопоставимы по эффективности с варфарином**, но реже вызывают внутричерепные кровоизлияния [263]; препараты ПАПД также снижают риск ОИК у пациентов с ФП [130].

- После проведения реваскуляризации из-за острой ишемии конечности рекомендуется последующее наблюдение, включающее исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента и функциональный статус конечности [264].

УДД 5; УУР С

Комментарий. Обзор 50 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине ОИК, показал, что у пациентов без ФП или внутрисердечного тромба может быть не такой риск рецидивов, как у пациентов с этими факторами риска [265]. Длительное проведение АК может не быть необходимым в этой группе пациентов, поскольку слишком мало данных, поддерживающих этот подход [268, 272]. Оно может включать как оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента, так и оценку функционального статуса конечности (Приложение Г4).

- У взрослых пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях, им рекомендуется проводить исследование здоровых артериальных сегментов каждые три года [267].

УДД 4; УУР С

Комментарий: У пациентов с АПА повышен риск формирования новой аневризмы в противоположной подколенной области, аорте и других локализациях [268]. Таким образом, этих пациентов следует наблюдать и при развитии новой аневризмы может быть необходимым провести сосудистую реконструкцию для защиты жизни пациента и жизнеспособности конечности. После повторного обследования 190 пациентов, имевших 108 аневризм на момент хирургического вмешательства, были обнаружены 131 новых аневризм в среднем через семь лет [268].

- Взрослым пациентам, перенесшим открытое или эндоваскулярное лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии, рекомендуется проведение регулярного динамического наблюдения с применением ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей. Для взрослых контрольное ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей проводится через 1 месяц после лечения, далее - каждые 3 месяца в течение первого года, один раз в 6 месяцев во второй год и ежегодно начиная с 3 года при отсутствии отрицательной динамики. У детей первый контроль осуществляется через 2 - 4 недели после лечения, затем один раз в 2 месяца в течение первого полугодия, далее - один раз в 3 месяца до завершения первого года наблюдения. При стабильном состоянии и отсутствии признаков рецидива тромбоза частота обследований снижается до одного раза в 6 месяцев [268 - 270].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Если ультразвуковое дуплексное сканирование выявило рестеноз, рекомендовано проведение повторного вмешательства или открытого хирургического вмешательства. У пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство при аневризме подколенной артерии или открытое хирургическое вмешательство со срединным доступом, следует также подробно изучить исключение аневризматического мешка из кровотока, поскольку позднее расширение встречается часто (в 33% случаев после, в среднем, семилетнего срока наблюдения) [268].

- Взрослому пациенту после тромбэктомии или эндоваскулярной терапии окклюзии шунта (Протез кровеносного сосуда синтетический***) рекомендовано проведение длительной антикоагулянтной терапии в течение не менее 12 месяцев, с возможностью продления до пожизненного при наличии высокого риска реокклюзии, под контролем клинико-лабораторных показателей (МНО при варфарине**, определение уровня тромбоцитов и креатинина) и ультразвуковое дуплексное сканирование артерий верхних конечностей (сосудистого доступа) 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в 6 месяцев. [271].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Нет данных, демонстрирующих какую-либо эффективность гепарина натрия**, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) или антикоагулянтной (АК) терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В реестровом исследовании был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с синтетическими шунтами (ОР 0,77) [271]. В исследовании COMPASS у взрослых пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий (ЗПА) были продемонстрированы положительные эффекты применения ривароксабана** 2 x 2,5 мг в сочетании с 100 мг АСК** [272]. У небольшой группы пациентов с ОИК внутри этого исследования наблюдалось значительное уменьшение частоты ампутаций и смертности [7].

- После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, взрослым рекомендуется регулярное наблюдение, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса (исследование периферического пульса на бедренной, подколенной и дистальных артериях, измерение ЛПИ с обеих сторон). В рамках динамического контроля пациент посещает врача-сердечно-сосудистого хирурга или врача-хирурга, с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в 6 месяцев, а затем - ежегодно при стабильном состоянии [48, 279].

УДД 5 УУР С

Комментарий: После хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ОИК, вызванной артериальным тромбозом, регулярное наблюдение может быть полезно, включая клиническую оценку и оценку функционального статуса [48, 279]. Однако этот вопрос подробно не изучался. Во время повторных визитов проводится исследование пульса и измерение ЛПИ. Если течение клинических симптомов становится более тяжелым или отмечается значительное уменьшение ЛПИ, требуется визуализация сосудов (путем проведения ультразвукового дуплексного сканирования, МР-ангиографии с контрастированием, КТА).