Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ N 323 от 21.11.2011);

2. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России N 918н от 15.11.2012);

3. "О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" (Приказ Минздрава России N 1024н от 17 декабря 2015 г.);

4. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 N 54588);

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг";

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. N 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование"; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н (ред. от 01.08.2014) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников";

8. Приказ Минздрава России от 06.06.2012 N 4н (ред. от 25.09.2014) "Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий".

9. Методы ультразвуковой диагностики и индекс регионарного систолического давления при окклюзирующих поражениях артерий конечностей.

Основным количественным показателем степени состоятельности кровоснабжения по разным сегментам конечности, является индекс регионарного систолического давления (ИРСД). Для измерения регионарного систолического давления на 4 уровнях нижней конечности накладываются манжеты, схема расположения которых приведена на рис. 1. Первая манжета (для взрослых - 12 см) накладывается на максимально возможную верхнюю треть бедра. Вторая манжета (для взрослых - 12 см) - на нижнюю треть бедра, не захватывая коленного сустава. Третья манжета (10 см) накладывается на границу проксимальной и средней трети голени, т.к. высокое положение (ближе к головке малоберцовой кости) дает ложную величину регионарного давления и соответственно ложноположительный индекс. Четвертая манжета (10 см) накладывается на нижнюю часть голени выше голеностопного сустава.

Рис. 1. Схема расположения манжет и точки локации артерий при УЗДГ. [66]

ИРСД рассчитывают, как отношение регионарного систолического артериального давления на сегменте конечности к системному систолическому артериальному давлению - наибольшему из двух давлений на плечевых артериях. В норме градиент АД между верхними конечностями составляет не более 5 мм рт. ст., при измерении обычным манометром, и не более 10 мм рт. ст. при измерении механическим тонометром.

При окклюзии подвздошных артерий во время их локации систолический шум не прослушивается. Величина ИРСД при этом зависит от протяженности окклюзии. При локальной окклюзии возможны более высокие индексы давления. Двусторонняя низкая (около 0,6) величина ИРСД косвенно предполагает окклюзию брюшной аорты.

При окклюзии подвздошных артерий и поражении ГБА происходит уменьшение АД на 2 манжете в пределах 5 - 10 мм рт. ст. и увеличение PI на подколенной артерии. Если окклюзия подвздошных артерий сопровождается окклюзией ПБА, то на 2 манжете регистрируется уменьшение АД более 5 мм рт. ст. и уменьшение PI на ПКА. В случае окклюзии подколенной артерии перепад АД между 2 и 3 манжетами может составить и более 20 мм рт. ст.

Для оценки дистальных отделов ПБА и подколенной артерии сравниваются давления по 2 и 3 манжетам. По 3 манжете берется большее из двух давлений (ИРСД по задней или переднебольшеберцовой артерии).

Если разница АД на 3 манжете по задней или переднебольшеберцовой артериям больше 5 мм рт. ст., то имеется поражение артерии с наименьшим АД в проксимальной трети голени.

Для определения систолического пальцевого давления (СПД) на проксимальные фаланги накладывается пальчиковая манжета. При этом нужно отметить корреляционную зависимость этого показателя от диаметра манжеты - слишком узкие манжеты приводят к завышению СПД [313, 314]. По данным Carter S.A. с соавт (1971) СПД в норме в среднем на 13% ниже систолического АД на плече, а средний градиент "Лодыжечного" и "Пальцевого" систолического давления в покое в норме составляет 38 15 мм рт. ст. (от 34 до 46 мм рт. ст.) [315]. По данным Conrad M.C. с соавт. (1964) у большинства здоровых людей эти показатели не отличаются и градиента между плечевым и пальцевым давлениями нет [316]. По данным Шумилиной М.В. с соавт в норме, в клиностазе АД на пальцах в горизонтальном положении пациента ниже лодыжечного давления на 5 - 10 мм рт. ст. [64 - 66].

Локация пальцевых артерий производится 8 МГц (10 МГц) датчиком по самой дистальной поверхности. При поражении сосудистого русла, с развитием трофических нарушений, при гиперкератозе, локация концевых артерий затрудняется. В таких случаях локация пальцевых артерий производится у основания пальцев по боковым поверхностям.

Для реконструктивных операций, чрезвычайно важно знать проходимость дугообразной артерии и дорсальных плюсневых артерий (из системы передней большеберцовой), и подошвенной дуги (из системы задней большеберцовой), взаимосвязь между ними, антеградное или ретроградное заполнение каждого артериального русла. Для этого при локации интересующей артерии (с учетом анатомического расположения) производится последовательная компрессия пальцами исследователя проксимальных (при необходимости и дистальных) отделов артерий притока.

Дуплексное сканирование артерий верхних/нижних конечностей

При определении тактики хирургического лечения очень важна структура тромбоза, которая коррелирует с его давностью. Структура поражения оценивается в В-режиме. Свежие тромбозы артерии визуализируются, как гипоэхогенные массы (рис. 2), которые могут формироваться на эхопозитивных пристеночных атеросклеротических бляшках.

Рис. 2. Относительно свежие тромбозы. А - тромбоз бедренно-подколенного шунта (гомогенная, гипоэхогенная структура тромба). Б - гипоэхогенный, гомогенный тромбоз стента ПБА.

В одном из исследований было продемонстрировано, что у пациентов с ОАН расширение артерии на 0,5 мм на участке выше уровня окклюзии по сравнению с контралатеральной конечностью предполагает наличие эмболической окклюзии, в то время как уменьшение диаметра просвета на 0,5 мм соответствует тромботической окклюзии [44].

При решении вопроса о реконструкции крайне важно оценить протяженность окклюзии, наличие и диаметр проксимальных/дистальных коллатералей. При визуализации коллатералей при поражении артерий голени триплексное сканирование уступает лучевым методам диагностики.

Чувствительность ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС) при ОАН равна 88% (95% доверительный интервал [ДИ] 80% - 98%), а специфичность равна 96% (95% ДИ 89% - 99%) в отношении выявления стеноза >50% или окклюзии у пациентов с хронической формой ЗПА [317]. УЗДАС может дать необходимую информацию в 90% случаев, когда рассматривается возможность реваскуляризации пациентов с ОАН и является оптимальным методом визуализации, позволяющим определить полную или неполную обструкцию в общей бедренной, поверхностной бедренной и подколенных артериях, а также сосудистых шунтах [318]. Диагностическая точность при определении стеноза или окклюзии большеберцовых артерий ниже, но ОАН редко вызывается настолько дистально расположенными поражениями.

В ретроспективном анализе 181 пациента с ОИК у 90 пациентов, получавших лечение, основанное на данных дуплекс-УЗИ в качестве единственного метода визуализации, были получены схожие результаты с теми пациентами, которым до операции проводилась ААГ и компьютерная томография-ангиография (КТА) [73].