7.1.3 Варианты лечения и исходов

Консервативное ведение с системной гепаринизацией было основой лечения ОИК у детей, преимущественно основываясь на экспертном мнении и анализе малых групп пациентов, поскольку литературных источников мало. Группа гепарина в качестве монотерапии очевидно является относительно безопасной ранней стратегией в большинстве случаев, позволяя проводить частичное или полное растворение тромба, развитие коллатералей и восстановления перфузии конечности [351, 355 - 358] при малом риске геморрагических осложнений (3% в одном исследовании) [223]. Для НФГ (#гепарин натрия**) для пациентов >1 года применяется болюс в дозе 75 МЕ/кг с последующей перфузией в дозе 28 МЕ/кг/час и для младенцев в возрасте <1 года, 20 МЕ/кг/час для детей старшего возраста, с доведением до АЧТВ 55 - 85 секунд [102]. Сообщалось также об успешном лечении с помощью системного тромболизиса, однако при его использовании существует риск внутричерепного кровоизлияния, особенно у недоношенных младенцев. Также была проведена оценка долгосрочных результатов консервативного ведения и сделано предположение, что у 15% пораженных детей разовьется либо перемежающаяся хромота, либо различия в длине конечностей в результате нарушения дальнейшего роста [355, 360, 361].

- Для младенцев и детей младше 2 лет с острой ишемией конечности рекомендовано первичное консервативное ведение с применением #гепарина натрия** [103, 309 - 311].

УДД 3; УУР В

Комментарий: Применение нефракционированного #гепарина натрия** у детей предусматривает введение начальной дозы 75 ЕД/кг внутривенно струйно в течение 10 минут с последующим переходом на поддерживающую инфузию: для детей младше 1 года - 28 ЕД/кг/час, для детей старше 1 года - 20 ЕД/кг/час. Поддерживающая доза корректируется в зависимости от показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), целевой диапазон которого составляет 55 - 85 секунд. При значении АЧТВ менее 50 секунд рекомендуется введение дополнительного болюса #гепарина натрия**; при показателе от 50 до 95 секунд инфузию продолжают в прежней дозе; при значении от 96 до 120 секунд инфузию приостанавливают на 30 минут; при превышении 120 секунд - на 60 минут. Контроль АЧТВ осуществляется через 4 часа после введения начальной дозы, далее - через 4 часа после каждой коррекции скорости инфузии. После достижения целевых значений терапевтического диапазона АЧТВ контроль проводится один раз в сутки.

Почти 17% детей с ОИК перенесли реваскуляризацию в популяционном исследовании, они были старше детей, получавших консервативное лечение, и этиология чаще была травматической [308]. Младенцы и дети младшего возраста создают значительные технические затруднения при реваскуляризации и хирургические результаты у них хуже, чем у детей старшего возраста [144, 315]. В частности, у младенцев результат не улучшается после хирургического вмешательства, по сравнению с консервативным лечением [308].

Эндоваскулярная терапия представляется безопасной стратегией и может избирательно применяться в самых тяжелых случаях угрозы жизнеспособности конечности [300]. Недавний систематический обзор, включающий все стратегии ведения, предположил что частота спасения конечности составляет 88% (95% ДИ 1% - 31%), а общая смертность - 7% (95% ДИ 2% - 14%) [310].

- Младенцам и детям с острой ишемией конечности и отсутствием клинического улучшения в течение 4 - 6 часов после начала консервативной терапии нефракционированным #гепарином натрия** рекомендуется проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса или открытой хирургической реваскуляризации [310].

УДД 3; УУР В

Комментарий: Анализ 25 детей до 12 месяцев с ятрогенной ОИК показал: у 88% поражены нижние конечности, диагноз чаще ставился по УЗ-допплерографии (64%) или цианозу (60%). Основное лечение - антикоагулянтная терапия, в отдельных случаях применяли тромболизис; ампутация потребовалась одному ребенку. Долгосрочные результаты удовлетворительные, подтверждая эффективность антикоагулянтов [307].

Ишемия возникает при повреждении плечевой артерии и обычно устраняется после закрытой репозиции и стабилизации перелома. При выраженных симптомах ОИК показана ревизия артерии. В большинстве случаев рекомендуется выжидательная тактика: пульсация обычно восстанавливается в течение недели. Хирургическое вмешательство показано при нарастании ишемии или отсутствии улучшения за 7 дней [311]. Предпочтительные методы - ревизия с высвобождением ущемленной артерии, первичная пластика, ангиопластика с венозной заплатой либо интерпозиция венозным трансплантатом [312].

- У подростков с надмыщелковым переломом плечевой кости и отсутствием пульса в ладони, при наличии перфузии, в качестве альтернативы немедленной хирургической ревизии, рекомендуется выжидательная тактика [312].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Контроль перфузии осуществляется с помощью: регулярной оценки капиллярного наполнения (<2 секунд), температуры кожи, цвета (розовая, бледная, синюшная), уровня насыщения кислородом в дистальных отделах (пульсоксиметрия),

допплерографии артерий верхних конечностей (наличие ретроградного/ослабленного кровотока), оценки чувствительности и двигательной функции пальцев.

Частота наблюдений: каждый час в первые 6 - 12 часов, затем - каждые 2 - 4 часа до стабилизации состояния.

Объективные методы оценки жизнеспособности конечности: ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей, ИК-капилляроскопия (если доступна), Изотопная аортоартериосцинтиграфия (редко, при сомнениях), при ухудшении - возможно использование внутрикомпартментного давления.

Показания к срочной хирургической ревизии: ухудшение клинической перфузии (усиление бледности, похолодание, отсутствие капиллярного наполнения), появление или нарастание болей, парестезий, двигательных нарушений, отсутствие улучшения состояния в течение 4 - 6 часов, нарастание отека с подозрением на компартмент-синдром.