3.5.1.2 Доступ и техника проведения локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Осложнения в области сосудистого доступа являются наиболее распространенной проблемой во время выполнения КТЛ.

После чрескожной пункции общей бедренной артерии (ОБА) достаточно часто возникают паховые гематомы. Для предотвращения данного осложнения следует избегать сквозной пункции общей бедренной артерии.

- Рекомендуется проводить пункцию под ультразвуковым контролем с целью точного прокола передней стенки артерии и минимизации риска повреждения задней стенки [185, 186].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Анализ пяти РКИ показал, что пункция артерии под УЗ-контролем снижает частоту осложнений по сравнению с пункцией по анатомическим ориентирам [180]. Использование УЗИ уменьшало число попыток пункции (ОШ 0,24), риск прокола вены (ОШ 0,18) и кровотечений (ОШ 0,41). Сравнительных данных об эффективности антеградного и ретроградного доступа при тромболизисе нет. Антеградный доступ через ОБА упрощает реканализацию тромбозов дистальных артерий, а через артерии верхней конечности - прохождение через тромбированную бифуркацию аорты. Ретроградный контралатеральный доступ через ОБА наиболее распространен, обеспечивает стабильное положение катетера и снижает риск смещения и кровотечения [181]. Этот доступ также позволяет избежать необходимости сдавления ОБА ишемизированной нижней конечности при гемостазе, после удаления набора для чрескожного сосудистого доступа (интродьюсер) из места пункции.

КТЛ желательно выполнять специальными инфузионными катетерами, однако их поставки в РФ ограничены; допустимо использование самодельных катетеров 5 - 6 F с отверстиями через 1 - 1,5 см.

- При выполнении эндоваскулярного вмешательства пациентам с острой ишемией конечностей рекомендуется проводить пункцию артерии доступа под ультразвуковым контролем [181].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Противопоказания к локальному эндоваскулярному трансартериальному тромболизису при острой ишемии конечностей:

Абсолютные:

1. Подтвержденное нарушение мозгового кровообращения (включая транзиторную ишемическую атаку) в течение последних двух месяцев.

2. Усиленная кровоточивость тканей.

3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (срок <10 дней).

4. Нейрохирургические операции (интракраниальные, спинальные) в течение последних трех месяцев.

5. Внутричерепная травма в течение последних трех месяцев.

Относительно большие:

1. Проведение сердечно-легочной реанимации в течение последних 10 дней.

2. Большая операция (кроме вмешательств на сосудах) или травма в течение последних 10 дней.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.).

4. Пункция артерии с предполагаемым сложным гемостазом (например, при выраженном ожирении или тяжелом кальцинозе артерии)

5. Опухоль головного мозга

6. Недавняя офтальмологическая операция

Относительно малые:

1. Печеночная недостаточность, особенно сопровождаемая коагулопатией.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Беременность.

4. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.