3.5.5 Эндоваскулярные методы лечения при острой окклюзии шунтов

Идентификация и устранение причины тромбоза имеют ключевое значение. Одна тромбэмболэктомия редко восстанавливает циркуляцию в венозном шунте [155, 156]. Если выявлена анатомическая причина (стеноз анастомоза, поражение путей оттока), результаты лечения значительно лучше [157, 158]. Ранний тромбоз трансплантата (<30 дней) обычно связан с техническими проблемами (низкое качество вены, стеноз, перекрут), поздний (>30 дней) - с прогрессированием атеросклероза, фиброзным стенозом или гиперплазией интимы [155, 156].

Отсутствуют рандомизированные исследования, определяющие оптимальную тактику лечения тромбоза шунта. При отсутствии критической ишемии возможна выжидательная тактика, однако при выраженных симптомах показано восстановление кровотока с ревизией анастомозов.

КУТ эффективен при острых тромбозах шунтов: ангиографическая проходимость - 82% для протезов и 61% для аутовенозных шунтов [185]. В шведском исследовании средняя длительность тромболизиса - 19 ч, ампутационно-свободная выживаемость - 89% через 1 мес. и 75% через 1 год [203]. Метод позволяет выявить причину окклюзии и планировать повторное вмешательство [165].

- Для всех пациентов с ОИК, вызванной тромбозом трансплантата (кондуита), рекомендовано использовать эндоваскулярные подходы к реваскуляризации с целью выявления и устранения причины острой окклюзии трансплантата (шунта), оптимально в срок не более 6 часов с момента поступления пациента [132, 136, 147, 149, 154, 155].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Основной операцией при данной патологии является тромбэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины, вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении "путей оттока" (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В области анастомоза протезом кровеносного сосуда синтетическим*** может развиваться интимальная гиперплазия, для выполнения баллонной ангиопластики эта зона менее благоприятна, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит кратковременный характер и не всегда удается полноценное восстановление просвета зоны стеноза. Многие врачи-хирурги считают, что методом выбора должно быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трансплантата. В ряде случаев при невозможности вышеописанной методики операции целесообразно, повторное шунтирование в дистальные отделы без выделения шунта и зоны дистального анастомоза.