Клинические проявления саркоидоза внелегочной локализации

Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10% до 56% (в России 10 - 15%).

Узловатая эритема (erythema nodosum) представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. В дерме наблюдается периваскулярная гистиоцитарная инфильтрация, признаки септального панникулита. Перегородки подкожного жира утолщены и инфильтрированы воспалительными клетками, которые распространяются до перисептальных участков жировых долек. Утолщение перегородок обусловлено отеком, кровоизлияниями и нейтрофильной инфильтрацией. Гистопатологическим маркером узловатой эритемы является наличие так называемых радиальных гранулем Мишера (Miescher) - разновидности липоидного некробиоза - которые состоят из хорошо определяемых узловых скоплений мелких гистиоцитов, расположенных радиально вокруг центральной расщелины. Саркоидных гранулем узловатая эритема не содержит, биопсия ее элементов не имеет диагностического значения. Узловатая эритема может сопровождать некоторые опухолевые процесса, поэтому при дифференциальной диагностике остается актуальным онкопоиск.

Саркоидоз кожи встречается с частотой 10 - 30%. Специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio ("ознобленная волчанка"), рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза вероятны в участках кожи, имевших ранее повреждения, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Этой локализации саркоидозе следует уделять особое внимание (так же как и поражению периферических лимфатических узлов), поскольку в этом случае биопсия позволяет избежать более травматичных процедур. Lupus pernio проявляется индуративными бляшками с изменением цвета на носу, щеках, губах и ушах, часто сосуществует одновременно с кистами костей и легочным фиброзом. Другие кожные изменения при саркоидозе включают в себя ангиолюпоид Брока-Потрие; подкожные саркоиды Дарье-Русси, пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды, мелкоузелковую и крупноузловатую форм, редко - псориазоподобные и язвенные формы, ихтиоз, алопецию, гипер- и гипопигментированные пятна, поражение ногтей. Как правило хронические саркоидные изменения кожи не сопровождаются болью или зудом, не изъязвляются

Различают следующие формы саркоидоза кожи: клинически типичные - кожный саркоид Бека - Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками - granuloma annulare. Гистологическая картина саркоидоза кожи характеризуется наличием четко очерченных эпителиоидноклеточных гранулем, без воспалительной реакции вокруг, без казеоза (может встречаться фибриноидный некроз); наличием различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел; неизмененным или атрофичным эпидермисом. Эти признаки используют при дифференциальной диагностике саркоидоза кожи и туберкулезной волчанки [1, 4, 54].

Ознобленная волчанка (lupus pernio) - хроническое рецидивирующее поражение кожи носа, щек, ушных раковин и пальцев, реже - лба, конечностей и ягодиц, вызывает серьезные косметические дефекты. Часто является одной из составляющих хронического саркоидоза с поражением легких, костей, глаз, она не проходит спонтанно, часто резистентна к терапевтическим и хирургическим воздействиям. Пораженные участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет. Рецидивы чаще в зимнее время [1, 4, 55].

Специфическими кожными проявлениями у больных саркоидозом является феномен "оживших рубцов", включающий нарастающую гиперемию, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и кожных шрамов травматического происхождения может быть, одним из наиболее ранних признаков саркоидоза. Формирование саркоидных гранулем наблюдают в татуированных участках кожи, участках введения гелей и т.д. [56]. Провокатором образования саркоидной реакции может быть установление имплантов молочных желез [57].

Поражение органа зрения при саркоидозе относят к опасным, требующим внимания врачей и лечения, поскольку может привести к значительному снижению и потере зрения. Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения - могут быть важными признаками саркоидозного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения. Поражение глаз встречается при саркоидозе примерно в 5 - 25% случаев, из них 70 - 75% приходится на передний увеит, 25 - 30% - на задний увеит, реже - поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Увеит является составляющей синдрома Хеерфордта-Валденстрема. Поражение саркоидозом зрительного нерва встречается нечасто, но является показанием для длительного лечения СГКС. Для детей до 5 лет характерна клиническая триада в виде увеита, поражения кожи и артрита без поражения легких [1, 4, 58].

Саркоидоз периферических лимфатических узлов (ЛУ), доступных пальпации встречается в 10 - 25% случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые. ЛУ плотно-эластической консистенции, не размягчаются и не образуют свищей. Так же могут быть вовлечены ЛУ брюшной полости, преимущественно ворот печени, что обнаруживается при ультравуковом исследовании лимфатических узлов и/или компьютерной томографии органов грудной полости. Обнаружение эпителиодноклеточных гранулем при просмотре гистологического препарата удаленного ЛУ требует сопоставления с клиникой и поражением других органов для дифференциальной диагностики саркоидоза, саркоидной реакции и другими гранулематозами [59].

Поражение селезенки при саркоидозе (от 10% до 40%) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1 - 5% случаев) - увеличение селезенки в сочетании с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Спленомегалию выявляют при ультразвуковом исследовании селезенки, компьютерной томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства и проводят дифференциальную диагностику с неопластическими и инфекционными заболеваниями. В селезенке могут быть также очаги или фокусы. Поражение селезенки может проявляться клинически дискомфортом и болью в брюшной полости, тромбоцитопенией с пурпурой, агранулоцитозом. Высокоинформативна игольная биопсия селезенки под контролем компьютерной томографии или УЗИ, но процедура может быть опасной, если поражение расположено близко к воротам или локализовано на периферии. Умеренная спленомегалия не отягощает течения саркоидоза, тогда как массивная - является угрожающим состоянием и при выраженных системных проявлениях проводят спленэктомию [1, 4, 60, 61].

Саркоидоз кроветворной системы встречается редко, подтверждается наличием эпителиоидноклеточных гранулем в костном мозге. Одним из проявлений неказеифицирующихся гранулем костного мозга может быть лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией и цитопенией. Чаще всего поражение кроветворной системы выявляют при полиорганном саркоидозе [1, 4].

Поражение почек при саркоидозе встречается у 5 - 30% пациентов - от субклинической протеинурии до тяжелого нефротического синдрома и почечной недостаточности; может быть обусловлено формированием гранулем и неспецифическим воспалительным процессом (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), а также нарушениями электролитного баланса. Гранулемы в почках чаще локализуются в корковом слое. Причиной нефропатии при саркоидозе бывают нарушения обмена кальция, гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2 - 10% пациентов с саркоидозом [1, 4]. Наиболее частым вариантом поражения почек при саркоидозе является гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит, реже встречаются мезангиопролиферативный гломерулонефрит мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений фокально-сегментарный гломерулосклероз, амилоидоз [62, 63].

Поражение опорно-двигательного аппарата при саркоидозе встречается часто в виде суставного синдрома, тогда как изолированные поражения костей и мышц - значительно реже. Суставной синдром выражен при синдроме Лефгрена, но может быть самостоятельным синдромом [1, 4]

Поражение суставов (голеностопные, коленные, локтевые суставы) при саркоидозе наиболее часто встречается в составе синдрома Лефгрена и достигает 88% при остром течении саркоидоза. Наряду с артритом при саркоидозе описаны периартриты (опухание мягких тканей, прилежащих к суставу), тендосиновииты, дактилиты, поражения костей и миопатии.

Острый артрит при саркоидозе часто проходит спонтанно и разрешается без последствий. Хронический артрит, хоть и менее типичен, может прогрессировать и вызывать деформации суставов. Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом [64].

Саркоидоз костей (от 1% до 39%) чаще проявляется бессимптомным кистоидным остеитом малых костей рук и ног. Литические поражения редки, локализуются в телах позвонков, длинных костях, тазовой кости и лопатке и обычно сопровождаются висцеральными поражениями. Только биопсия кости позволяет уверенно говорить о наличии эпителиоидноклеточного гранулематоза. Поражение костей пальцев проявляется костными кистами терминальных фаланг и дистрофией ногтей, является признаком хронического саркоидоза. Сцинтиграфическая картина сходна с множественными метастазами в кости злокачественных опухолей.

Выделяют множественный кистоподобный остит Морозова-Юнглинга с типичной локализацией - фаланги пальцев кистей и стоп. Поражение костей пальцев проявляется костными кистами терминальных фаланг и дистрофией ногтей, является признаком хронического саркоидоза. В большинстве случаев клинических проявлений нет. Диагностика костного саркоидоза основывается на характерных рентгенологических признаках, типичной локализации и сочетании с проявлениями саркоидоза в других органах.

Поражение костей черепа встречается редко и проявляется кистоподобными образованиями нижней челюсти, крайне редко - костей свода черепа.

Поражения позвоночника проявляются болью в спине, литическими и деструктивными изменениями позвонков, имеют сходство с анкилозирующим спондиллитом.

Саркоидоз мышц проявляется образованием узлов, гранулематозным миозитом и миопатией. Диагноз подтверждают биопсией мышц [1, 4, 65].

Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза. Чаще всего это случайные находки. Синоназальный саркоидоз проявляется неспецифическими симптомами: заложенностью носа, ринореей, образованием корок на слизистой, носовыми кровотечениями, болью в носу, нарушениями обоняния. Эндоскопически выявляют картину хронического риносинусита с узлами на перегородке и/или в носовых раковинах, с образованием корок, могут обнаруживаться мелкие саркоидозные узелки, чаще на носовой перегородке и верхней носовой раковине. Диагноз требует гистологической верификации.

Саркоидоз миндалин может проявляться бессимптомно протекающим одно- или двухсторонним увеличением небных миндалин, в ткани которых после тонзилэктомии выявлялись неказеифицирующиеся гранулемы.

Саркоидоз гортани приводит к дисфонии, дисфагии, кашлю. Обнаруживают отек и эритему слизистой, узелки и узлы. Диагноз подтверждается биопсией. Саркоидоз гортани может приводить к угрожающей для жизни обструкции дыхательных путей.

Саркоидоз уха относится к особо редким локализациям заболевания и обычно сочетается с другими локализациями заболевания. Проявляется снижением слуха, звоном в ушах, глухотой, вестибулярными расстройствами. Саркоидоз может вызывать сенсорно-невральную потерю слуха разной степени тяжести. Отмечены случаи с поражением среднего уха и кондуктивной тугоухостью [4, 66, 67].

Саркоидоз полости рта и языка встречается не часто и проявляется опуханием и изъязвлением слизистой оболочки полости рта, языка, губ, десен. Орофарингеальный саркоидоз может быть причиной ночного обструктивного апноэ, как единственного проявления заболевания [1, 4].

Саркоидоз сердца (2 - 18%) является жизнеугрожающим проявлением саркоидоза, он характеризуется определенной автономностью, не совпадая с фазами процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Наблюдение и лечение этих пациентов следует проводить в медицинских учреждениях третьего уровня или федеральных центрах.

Жалобы на дискомфорт в области сердца, сердцебиение или брадикардия, ощущение перебоев могут быть признаком гранулематозного поражения сердца, требуют ЭКГ и Холтеровского мониторирования сердечного ритма, а также эхокардиографии и магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием.

По клиническим проявлениям выделяют три основных синдрома - болевой (кардиалгический), аритмический (проявления нарушений ритма и проводимости) и синдром недостаточности кровообращения. Различают фульминантные (внезапная сердечная смерть, инфарктоподобный вариант, кардиогенный шок), быстро прогрессирующие (с нарастанием тяжести проявлений до критического уровня в течение максимум 1-2 лет) и медленно прогрессирующие (хронические, с рецидивами и улучшениями) варианты течения кардиосаркоидоза. Диагноз кардиосаркоидоза должен быть основан на результатах инструментальных обследований и при возможности - эндомиокардиальной биопсии. Лабораторных маркеров, специфичных для кардиосаркоидоза, в настоящее время не существует. Наиболее информативными считаются исследование уровня тропонина T в крови, исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензинпревращающего фермента в крови [1, 4, 68, 69].

Частота выявления ЭКГ-патологии достоверно зависит от характера гранулематозного поражения сердца и развития постсаркоидозного склероза: 42% при микроскопическом типе и 77% - при обширной гранулематозной инфильтрации. Для уточнения диагноза проводят сцинтиграфию миокарда с перфузионными радиофармацевтическими препаратами (Радиофармацевтические средства для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы), МРТ сердца с отсроченным контрастированием, позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией миокарда с контрастированием [1, 4, 70].

Поражение нервной системы при саркоидозе - нейросаркоидоз встречается в 5 - 10% случаев, ведение рекомендуется в ЛПУ третьего уровня или федеральных центрах. Неврологические проявления саркоидоза включают не только гранулематозное поражение, но и негранулематозные расстройства, такие как нейропатия мелких волокон (НМВ) и головная боль.

Гранулематозное поражение нервной системы клинически проявляется у 5 - 10% пациентов с саркоидозом и может быть разделено на проявления центральной нервной системы (ЦНС; головной мозг, спинной мозг, черепно-мозговые нервы) и периферической нервной системы. Более чем в 50% случаев это может быть первым симптомом саркоидоза, а в некоторых случаях может оставаться единственным проявлением. Последние исследования показали, что изолированное неврологическое поражение наблюдается в 10 - 20% случаев. Нейросаркоидоз чаще поражает женщин чаще, чем мужчин.

Нейросаркоидоз ЦНС. Поражение ЦНС возникает из-за распространения лептоменингеального воспаления по периваскулярным пространствам, которые являются самыми большими и многочисленными у основания мозга и обеспечивают сообщение между лимфатической жидкостью и паренхимой.

Краниальная нейропатия. Наиболее распространенным проявлением нейросаркоидоза является поражение черепных нервов, которая составляет 50% случаев и чаще всего затрагивает лицевой нерв, а затем зрительный нерв. В то время как паралич лицевого нерва обычно проходит в течение нескольких месяцев даже без лечения, оптическая нейропатия, особенно при двустороннем проявлении, может иметь худший прогноз, оставляя пациента с остаточным нарушением зрения. Описана потеря слуха (с участием черепно-мозгового нерва VIII) и лицевой боли/сенсорных изменениях (черепно-мозговой нерв V).

Асептический менингит, проявляющийся как лептоменингеальное и реже пахименингеальное воспаление, обычно сопровождается головной болью и краниальными невропатиями, хотя также могут наблюдаться судороги, когнитивные нарушения и нарушение походки. В тяжелых случаях, осложненных гидроцефалией, у пациентов может наблюдаться притупление сознания, что требует срочной оценки и, возможно, установки шунта, если пациент не реагирует на медикаментозное лечение.

Внутричерепные паренхиматозные поражения могут возникать с вовлечением мозговых оболочек или без него и могут проявляться головной болью, судорогами, когнитивными изменениями, нарушением походки и очаговыми сенсомоторными нарушениями в зависимости от локализации поражения. Вовлечение базальных нейроэндокринных структур может привести к гипоталамо-гипофизарной дисфункции, которая часто может быть постоянной. Инсульт встречается редко и может быть вызван периваскулярным воспалением с проникновением в стенки сосудов, васкулитом (редко) или прямой гранулематозной компрессией внутричерепной артерии.

Поражение спинного мозга является одним из наиболее тяжелых клинических проявлений нейросаркоидоза, поскольку оно часто может приводить к остаточному парапарезу, сенсорным дизестезиям и дисфункции кишечника/мочевого пузыря. У пациентов обычно наблюдаются подострые сенсорные изменения, трудности при ходьбе и субъективная слабость, хотя мышечная сила часто слегка снижена или нормальна.

Нейросаркоидоз периферической нервной системы, поражающий мышечные или крупные (миелинизированные) периферические нервные волокна, встречается редко (хотя субклиническое гранулематозное воспаление мышц было зарегистрировано посмертно) и составляет < 2% всех неврологических осложнений. Саркоидозная миопатия обычно проявляется постепенно прогрессирующей слабостью в проксимально-дистальном распределении с периодическим вовлечением шейных, лицевых, бульбарных и дыхательных мышц. Менее распространенные мышечные проявления включают узловую миопатию, острый миозит и дистальное преобладающее проявление, похожее на миозит с включениями.

Негранулематозные проявления плохо изучены и потенциально могут быть обусловлены рядом факторов, включая активное воспаление, высвобождение цитокинов и побочные эффекты лекарств. НМВ - это расстройство тонкомиелинизированных A и немиелинизированных C волокон, которое было объективно подтверждено у трети пациентов с системным саркоидозом, хотя частота зарегистрированных симптомов составляет 40 - 90%. НМВ часто приводит к инвалидизирующим симптомам боли и/или автономной дисфункции, которые мешают повседневной жизни. Симптомы в основном сенсорные (например, боль, онемение, жжение, парестезии)

Головная боль часто встречается при гранулематозном поражении ЦНС мозговой паренхимы и мозговых оболочек, а также может быть единственным неврологическим симптомом у пациентов с системным саркоидозом. В этих случаях клиническая картина представляет собой головную боль напряжения, которая не поддается лечению стероидами и описывается как сильная глобальная головная боль, возникающая ежедневно или почти ежедневно. У тех, у кого наблюдаются утренние головные боли, следует рассмотреть диагноз обструктивного апноэ сна, поскольку среди пациентов с саркоидозом была зарегистрирована более высокая распространенность обструктивного апноэ сна [1, 4, 34, 71].