2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Общий (клинический) анализ крови рекомендуется всем пациентов с саркоидозом для оценки активности процесса и ответа со стороны лейкоцитарной формулы [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При острых вариантах течения саркоидоза выявляет повышение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Лейкоцитоз периферической крови встречается при остром и подостром течении саркоидоза, а также на фоне применения СГКС. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитами (индекса Кребса).

Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезенки и костного мозга, требует дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой [1, 4].

- Оценка функции почек рекомендуется всем пациентам для оценки возможно вовлечения почек в гранулематоз и изменений, связанных с нарушением кальциевого обмена, при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев, включает в себя общий (клинический) анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в крови подросткам и взрослым при первичном выявлении и в динамике с целью оценки активности заболевания [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Норма для активности АПФ в возрасте 6 - 18 лет - 29 - 112 Единиц АПФ, в возрасте более 18 лет - 20 - 70 Единиц АПФ. Клинически значимым является увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Активность АПФ не должна использоваться как дифференциально-диагностический критерий, а только как маркер активности саркоидоза. В дальнейшем он может быть измерен в динамике для оценки активности при подозрении на прогрессирование саркоидоза. У детей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют [1, 4].

- Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острым саркоидозом для оценки активности заболевания [1, 112, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: C-реактивный белок - белок острой фазы воспаления мало репрезентативен как индикатор активности эпителиоидноклеточного гранулематоза. В норме менее 5 мг/л. Умеренное повышение характерно для синдрома Лефгрена и других вариантов острого течения саркоидоза. Рекомендуется при остром течении саркоидоза [1, 112, 113, 114].

- Исследование уровней общего кальция в крови и исследование уровня кальция в суточной моче рекомендуется оценивать при выявлении и динамическом наблюдении, как один из критериев активного гранулематозного процесса [1, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Гиперкальциемия (5%) при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция. У большинства пациентов кальций крови нормальный или может быть снижен, и это нужно учитывать при назначении глюкокортикоидов, вызывающих остеопороз [1, 78].

- Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови. Иммноглобулины A, M, G - особый вид белков, которые вырабатываются под влиянием антигенов и обладают способностью специфически связываться с ними. Исследование уровня иммуноглобулинов в крови рекомендуется при первичном обследовании для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися образованием гранулем, ОВИН [79, 80, 115,116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (PPD-Л) рекомендована на этапе первичной диагностики саркоидоза детям до 7 лет для исключения туберкулеза [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (проба Манту 2ТЕ) при активном саркоидозе отрицательна по меньшей мере в 80 - 85% случаев, не получавших системные глюкокортикостероиды (СГКС). При лечении СГКС пациентов с саркоидозом, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, проба Манту с 2ТЕ может становиться положительной. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции. Положительная чувствительность к туберкулину по результатам пробы Манту с 2 ТЕ (папула 5 мм и более) в случае предполагаемого саркоидоза требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения туберкулеза у детей [1, 4].

- Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР, Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении**) рекомендована всем пациентам как обязательная при первичной диагностике саркоидоза с целью исключения активности туберкулезной инфекции [1, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка пробы с АТР имеет следующие значения:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии "уколочной реакции" до 2 - 3 мм (возможно в виде "синяка");

- сомнительной - гиперемия любого размера;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Примечание: не рекомендуется проведение пробы с АТР при получении пациентом иммуносупрессивной терапии.

- Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (квантифероновый тест и T-SPOT.TB/ELISPOT) рекомендовано при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям как альтернатива внутрикожным пробам с туберкулезным аллергеном [117, 118, 119]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В большинстве случае результаты внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и тестов на высвобождение гамма-интерферона отрицательные [4]. Активность саркоидоза не влияет на результаты IGRA - тестов и пробы с АТР [86]. IGRA обычно предпочтительнее для проверки на латентный туберкулез, поскольку пациенты с саркоидозом часто не реагируют на внутрикожную пробу Манту [87]. При получении положительных результатов туберкулиновых тестов и/или тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) пациенту показано углубленное обследование у врача-фтизиатра. При исключении локальной формы туберкулеза результат интерпретируется как наличие латентной туберкулезной инфекции, что необходимо учитывать при назначении иммуносупрессивной терапии.