Приложение 4
к Рекомендациям о порядке обеспечения
санаторно-курортного лечения в таможенных органах Российской Федерации
В санаторно-отборочную комиссию
от  
(должность, подразделение, звание)

(фамилия, имя, отчество)
телефон  	
(служебный, домашний)
категория – нужное подчеркнуть
(сотрудники, госслужащие или работники, назначенные на должность в соответствии с 
пп. 7 – 9 ст. 3 Федерального закона от 30.06.2002
№ 78-ФЗ, пенсионер, имеющий выслугу 20 лет
и более)
куратор управления от УК  	
(подпись)
нач. отдела кадров ЦА  	
(подпись)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне путевку в  

(профиль и место нахождения санатория в соответствии с рекомендациями врача)
на период  
(указать время и продолжительность лечения)
Дата		Подпись		
“Ходатайствую по существу заявления”
(не подписывается пенсионерам таможенных органов)
				
	(подпись)		(И.О. Фамилия начальника управления или его зам.)	
К заявлению прилагается:
3. Справка по форме № 070/у.
4. Ксерокопия документа, подтверждающего право на предоставление путевки в первоочередном порядке.