Приложение 4. Заявление

В санаторно-отборочную комиссию

от ____________________________________

(должность, подразделение, звание)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

телефон _______________________________

(служебный, домашний)

категория - нужное подчеркнуть

(сотрудники, госслужащие или работники,

назначенные на должность в соответствии

с п. п. 7 - 9 ст. 3 Федерального закона

от 30.06.2002 N 78-ФЗ, пенсионер,

имеющий выслугу 20 лет и более)

Куратор управления от УК ______________

(Подпись)

Нач. отдела кадров ЦА _________________

(Подпись)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путевку в _____________________________

__________________________________________________________________

(профиль и место нахождения санатория в соответствии

с рекомендациями врача)

на период ________________________________________________________

(указать время и продолжительность лечения)

Дата _________________ Подпись ___________________

"Ходатайствую по существу заявления"

------------------------------------

(не подписывается пенсионерам таможенных органов)

____________ ______________________________________________

(Подпись) (И.О. Фамилия начальника управления

или его зам.)

К заявлению прилагается:

1. Справка по форме N 070/у.

2. Ксерокопия документа, подтверждающего право на

предоставление путевки в первоочередном порядке.