Приложение N 1. Заявление о добровольном вступлении физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности (Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном вступлении физического лица, применяющего

специальный налоговый режим "Налог на профессиональный

доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября

2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению

специального налогового режима "Налог на профессиональный

доход", в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

___________________________ ______________________ ________________________

(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Страховой номер индивидуального │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

лицевого счета заявителя (СНИЛС) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Дата постановки на учет в налоговом органе

в качестве налогоплательщика, применяющего

специальный налоговый режим "Налог

на профессиональный доход" ________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия ___________ номер _______________ дата выдачи "__" _______________ г.

кем выдан _________________________________________________________________

Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного и

социального страхования Российской Федерации в качестве лица, добровольно

вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности, в соответствии со статьей 4

Федерального закона от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении

эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в

правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности".

Мной выбран размер страховой суммы, установленной в соответствии со

статьей 5 Федерального закона от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении

эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в

правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности":

┌─┐ ┌─┐

│ │ пунктом 1 части 3 статьи 5 │ │ пунктом 2 части 3 статьи 5

└─┘ └─┘

Реквизиты для перечисления пособия

по временной нетрудоспособности:

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособия на банковский

счет):

Наименование банка ________________________________________________________

Номер банковского счета

получателя _____________________________________ БИК ______________________

Сведения о платежной карте "Мир" (в случае перечисления пособия

на платежную карту "Мир"):

Номер платежной карты _____________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.