Приложение N 4. Согласие физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г. N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход", добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке, установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ "О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности", на выплату страхового обеспечения при наступлении страхового случая (Форма)

В _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации)

СОГЛАСИЕ

физического лица, применяющего специальный

налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

в соответствии с Федеральным законом от 27 ноября 2018 г.

N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального

налогового режима "Налог на профессиональный доход", добровольно

вступившего в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности в порядке,

установленном Федеральным законом от 15 декабря 2025 г. N 456-ФЗ

"О проведении эксперимента по добровольному вступлению отдельных

категорий граждан в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности", на выплату

страхового обеспечения при наступлении страхового случая

___________________________ ______________________ ________________________

(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________

(число, месяц, год)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Страховой номер индивидуального │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________

Прошу назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности

на основании листка нетрудоспособности ___________________________________.

(номер листка нетрудоспособности)

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем согласии,

подтверждаю.