ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

Адрес места жительства <3>

(адрес регистрации по месту жительства, адрес регистрации по месту пребывания, адрес фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта

о заключении (расторжении) брака <4>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <4>

да, нет

(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта о смерти супруга <5>

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <5>

да, нет

(нужное подчеркнуть)

Место работы <6>

Идентификационный номер налогоплательщика работодателя (налогового агента) <7>