ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Гражданство

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства

да, нет

(нужное подчеркнуть)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Заявитель является для ребенка

родителем (иным законным представителем)

(нужное подчеркнуть)

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <10>

да, нет

(нужное подчеркнуть)