Приложение 1. Заявка

Приложение 1

ЗАЯВКА

на участие команды (точное название)

Адрес: индекс, регион, населенный пункт, улица,

дом, телефон/факс, эл. почта

Всего допущено: _____ чел.

(___ спортсменов и ___ специалистов)

Председатель комиссии по допуску

________________/__________________/

"__" _________ 2026 г.

Настоящим нижеуказанные спортсмены выражают свое согласие руководствоваться правилами вида спорта "Футбол лиц с заболеванием ЦП", Положением о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по виду спорта "футбол лиц с заболеванием ЦП" на 2026 год (далее - Положение), регламентом соревнований, а также соглашаются руководствоваться арбитражным соглашением, содержащимся в Положении и регламенте соревнований. Подпись спортсмена (законного представителя несовершеннолетнего спортсмена) в таблице ниже является его согласием с правилами вида спорта, Положением, регламентом и согласием-присоединением к арбитражному соглашению.

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

N справки ВТЭК

Соревновательный класс

Спортивная организация

(принадлежность)

Адрес постоянного места жительства

Подпись врача,

печать

1

2

...

14

Руководящий состав команды

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Должность

Звание

1

2

3

4

Руководитель органа исполнительной

власти в области физической культуры и

спорта субъекта Российской Федерации _________________/________________

М.П.

Руководитель спортивного клуба

(для команд спортивных клубов) _________________/________________

М.П.

Руководитель региональной спортивной

федерации (для спортивных сборных

команд субъектов Российской Федерации) _________________/________________

М.П.

Медицинская организация (наименование и телефон)

подпись главного врача _________________/________________

"__" _________ 2026 г.

М.П.