Приложение N 2. Именная заявка

Приложение N 2

к правилам вида спорта

"спорт слепых"

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п

Фамилия, имя,

отчество (при наличии)

(полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Спортивное звание/

спортивный разряд

Тренер

Весовая категория

Лучший результат

Информация о допуске

Подпись, печать врача

Тренер команды ___________________________ /_________________/

(подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ___ _________ /_________________/М.П. врача

(подпись) (Фамилия, имя,

отчество)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации

в области физической

культуры и спорта _____________ /_________________/ М.П.

(подпись) (Фамилия, имя,

отчество)

Руководитель

региональной спортивной

федерации ________________________/__________________________ / М.П.

(подпись) (Фамилия, имя, отчество)