3.3 Лекарственная терапия

- Рекомендовано инициировать хелаторную терапию деферазироксом** пациентам в возрасте старше 2-х лет с трансфузионно-зависимыми формами талассемии при наличии лабораторной картины перегрузки железом и/или значении концентрации железа в паренхиме печени > 7 мг/г сухого вещества (по данным МРТ печени в режиме Т2*), при трансфузионно-независимых формах талассемии при наличии лабораторной картины перегрузки железом и/или при значении концентрации железа в паренхиме печени > 5 мг/г сухого вещества (по данным МРТ печени в режиме Т2*) [1, 3, 12 - 14, 96, 97, 164 - 166]. (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Заместительная терапия эритроцитной взвесью должна сопровождаться адекватной хелаторной терапией во избежание тяжелого повреждения органов [1, 3, 98 - 102]. Рекомендовано отменять хелаторную терапию только при достижении верхней границы возрастной нормы уровня ферритина крови при условии прекращения заместительной трансфузионной терапии и нормализации содержания железа в печени и миокарде, оцененных методом МРТ Т2* (для печени возможно атомно-абсорбционным методом определения содержания железа в сухом веществе биоптата печени) [3, 12 - 14, 72].

- В целях профилактики и лечения хронической посттрансфузионной перегрузки железом для взрослых и детей 2 лет и старше рекомендованы следующие варианты хелаторной терапии [164 - 166]:

- Деферазирокс**:

- начальная доза для лекарственной формы таблетка диспергируемая - 20 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается до максимальной дозы 40 мг/кг/сут или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки крови, при содержании ферритина сыворотки крови менее 500 мкг/л доза снижается до 125 - 250 мг/сут;

- начальная доза для лекарственной формы таблеток, покрытых пленочной оболочкой - 14 мг/кг/сут внутрь ежедневно, далее с шагом 3,5 мг/кг/сут в зависимости от ферритина сыворотки крови доза повышается или понижается; максимальная доза 28 мг/кг/сут), при содержании ферритина сыворотки крови менее 500 мкг/л доза снижается до 90 - 180 мг/сут [103 - 106]. (УДД 1, УУР A)

- При проведении хелаторной терапии в целях оценки эффективности и безопасности терапии, своевременной коррекции дозового режима рекомендован контроль состояния пациента с выполнением следующих исследований [1, 3, 12 - 15, 97, 164 - 166]:

- исследование уровня железа сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС/НЖСС), исследование насыщения трансферрина железом, исследование уровня ферритина в крови - каждые 3 мес при подборе дозы хелатора (V03AC Железосвязывающие препараты), далее каждые 6 - 12 мес;

- исследование протеинурии (определение белка в моче) - до начала терапии, еженедельно на этапе подбора дозы или ее эскалации;

- исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) - до начала хелаторной терапии, каждые 3 мес на этапе подбора дозы, далее каждые 6 - 12 мес; пациентам с СКФ < 40 мл/мин деферазирокс** противопоказан.

- анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой функции печени и почек - до начала хелаторной терапии, каждые 2 недели на этапе подбора дозы или ее эскалации, далее 1 раз в 1 - 3 мес.;

- МРТ в режиме Т2* печени и миокарда - 1 раз в год;

- Тональная аудиометрия до начала терапии и 1 раз в 12 месяцев.

(УДД 5, УУР C);

- Пациентам с трансфузионно-зависимой формой талассемии при наличии паравертебральных экстрамедуллярных очагов кроветворения рекомендована циторедуктивная терапия #гидроксикарбамидом** в дозе от 7,5 до 20 мг/кг/сутки [165]. (УДД 5, УУР C)

Комментарий: эффект #гидроксикарбамида** реализуется вследствие стимуляции ситзеза фетального гемоглобина и уменьшения дисбаланаса между альфа- и не-альфа- глобиновыми цепями, что приводит к повышению эффективности и снижению интенсивности эритропоэза. Дополнительный циторедуктивный эффект #гидрокскарбамида** приводит к уменьшению объема экстрамедуллярных очагов гемопоэза.

- Для лечения взрослых пациентов с трансфузионно-зависимой формой талассемии, при невозможности поддержания режима гемотрансфузий, необходимого для достижения целевых концентраций гемоглобина (вследствие аллоиммунизации на фоне множественных гемотрансфузий, наличия Кумбс-позитивной гемолитической анемии, в том числе у спленэктомированных пациентов), рекомендована терапия препаратом луспатерцепт начальной дозе 1 мг/кг каждые 3 недели; при отсутствии ответа в течение 6 недель дозу увеличить до 1,25 мг/кг (не следует увеличивать дозу выше максимальной дозы 1,25 мг/кг 1 раз в 3 недели) [107 - 110, 164 - 166]. (УДД 2, УУР B)

Комментарий: Эффективность и безопасность луспатерцепта у взрослых пациентов с трансфузионно-зависимой бета-талассемией изучена в рандомизированном, двойном слепом исследовании Фазы 3 BELIEVE [109]. Эффективность и безопасность луспатерцепта у взрослых пациентов с трансфузионно-независимой бета-талассемией изучена в рандомизированном, двойном слепом исследовании Фазы 2 BEYOND [110].

Учитывая малый практический опыт использования луспатерцепта в России, инициация терапии и коррекция дозового режима должна проводиться только в одном из федеральных центров.

Первые результаты исследования эффективности и безопасности применения луспатерцепта у детей 12 лет и старше показали аналогичный взрослым пациентам профиль эффектиности и безопасности [111].