Методы хирургического лечения

Некоторые операции могут быть дополнены локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов). В случае его использования с учетом применения препаратов офф-лейбл необходимо проведение врачебной комиссии с указанием о необходимости данного вида лечения по жизненным показаниям. Наиболее изученным в РФ препаратом для локального фибринолиза является - рекомбинантная #проурокиназа**. Средняя доза на однократное введение - 50 000 МЕ, время экспозиции - 6 - 12 часов [160, 161].

- Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (A16.23.017.009 Удаление гематом глубинных структур головного мозга, A16.23.017.008 Удаление гематом мозжечка) (с использованием методов эндоскопической аспирации - A16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза - A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации - A16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным компьютерной томографии головного мозга [8, 147 - 151, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

При ВМГ базальных ядер объемом более 25 - 30 см³ хирургическое вмешательство позволяет уменьшить летальность и улучшить функциональные исход [143, 155, 156].

Операция может быть дополнена локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов) [8, 147, 161].

- Рекомендуется при выполнении экстренного хирургического вмешательства микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы у пациентов с субкортикальными, путаменальными и мозжечковыми внутримозговыми гематомами с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома ввиду наибольшего риска рецидива кровоизлияния в первые 24 часа и в необходимости достижения надежного хирургического гемостаза [149, 150, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30% [157, 158].

- Рекомендуется миниинвазивное удаление субкортикальных гематом (A16.23.017.007 Удаление гематом больших полушарий головного мозга) с использованием методов эндоскопической аспирации - A16.23.015 Удаление гематомы головного мозга, локального фибринолиза - A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов, с использованием стереотаксической навигации - A16.23.023 Стереотаксические операции на головном мозге при наличии у пациента тяжелой соматической патологии [8, 148, 149, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Обязательным условием в этом случае является проведение церебральной ангиографии тотальной селективной и исключение сосудистой мальформации.

При ВМГ субкортикальной локализации более 25 - 30 см³ хирургическое вмешательство позволяет уменьшить летальность и улучшить функциональные исходы [142, 153, 159].

Операция может быть дополнена локальным фибринолизом (A16.23.017.001 Закрытое дренирование гематомы головного мозга при помощи фибринолитических препаратов).

- Рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков или эндоскопической тривентрикулостомии пациентам с гематомой мозжечка малого размера (менее 10 см³), сопровождающейся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода с развитием окклюзионной гидроцефалии [8, 148, 149, 161, 168]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется мини-инвазивное удаление внутримозговой гематомы путем эндоскопической или пункционной аспирации, при необходимости (при признаках окклюзионной гидроцефалии) дополненные ликворошунтирующей операцией (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (тривентрикулостомия) или установка наружного вентрикулярного дренажа) при объеме внутримозговой гематомы мозжечка 10 - 20 см³, уровне сознания пациента 13 - 14 баллов по шкале комы Глазго [8, 147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы и декомпрессивная краниэктомия задней черепной ямки, дополненные ликворошунтирующей операцией (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (тривентрикулостомия) или установка наружного вентрикулярного дренажа) при объеме внутримозговой гематомы мозжечка более 20 см³, уровне сознания пациента 8 - 12 баллов по шкале комы Глазго [8, 147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется использование нейронавигации при проведении пункционной аспирации гематомы при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний [14, 145, 153, 154, 160 - 164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение пункционной аспирации и локального фибринолиза при путаменальных, таламических или смешанных внутримозговых гематом объемом 30 - 45 см³ сопровождающихся выраженной очаговой неврологической симптоматикой [159, 160].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется проведение локального фибринолиза при позиционировании конца катетера вне центра внутримозговой гематомы [160, 161].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется наружное дренирование боковых желудочков с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) при массивном кровоизлиянии в боковые желудочки [146, 159, 160, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: При полной тампонаде обоих боковых желудочков рекомендуется установка двух наружный вентрикулярных дренажей в передние рога и введение в каждый из желудочков дозы 50 000 ME рекомбинантной #проурокиназы**.

- Рекомендуется у пациентов с окклюзионной гидроцефалией проводить эндоскопическую тривентрикулостомию и/или наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы [4, 160].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется дополнять установкой датчика внутричерепного давления пациентам с тяжелым состоянием (снижение бодрствования до сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме [148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется проведение открытого удаления путаменальных гематом в сочетании с первичной декомпрессивной трепанацией черепа, так как это сопряжено с высокими рисками плохих исходов [173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется отсроченная (вторичная) декомпрессивная трепанация черепа при субкортикальных и путаменальных гематомах у больных при нарастании отека и поперечной дислокации головного мозга без рецидива кровоизлияния [173].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)