4.2 Реабилитация пациентов в раннем восстановительном периоде геморрагического инсульта (до 180 суток)

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом с выявленным на 1-м этапе лечения продленным нарушением сознания в срок от 14 и не позднее 28 дней от начала заболевания или послеоперационного периода провести плановую очную или телеконсультацию со специалистами по хроническим нарушениям сознания реабилитационного центра 3 - 4 уровня для оценки статуса, корректировки лечения и определения маршрутизации [329, 393, 394].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом использовать шкалу реабилитационной маршрутизации (https://rehabrus.ru/materialyi/professionalnyie-standartyi/) для обеспечения этапности реабилитационного лечения [393].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом на 2 - 3 этапах реабилитационного лечения включать в индивидуальную реабилитационную программу все модальности нейрореабилитации, доказавшие эффективность при других формах очагового поражения головного мозга [395 - 398].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: основу ИПМР пациентов с ГИ должны составлять базовые процедуры, включающие занятия со специалистами по физической реабилитации (кинезиоспециалистами) [380, 384, 385], медицинскими логопедами [401], специалистами по эргореабилитации (эргоспециалистами) [402] и медицинскими психологами. Структура программы зависит от преобладающего домена нарушений жизнедеятельности, определяющего причину снижения независимости в повседневной жизни [403]. На начальном этапе реабилитационные тренировки длятся не менее 45 минут в день, а соответствующее увеличение интенсивности тренировок помогает улучшить функциональные возможности пациента [404]. Занятия в соответствии с личными потребностями и целями пациента следует проводить 2 - 5 раз в неделю, не менее 45 минут в день и не менее 8 недель. Интенсивность реабилитационных тренировок должна подбираться индивидуально, при этом следует в полной мере учитывать физическую силу, выносливость и сердечно-легочную функцию пациента. Рекомендуется персонализировать значения параметров интенсивности упражнений на основе процента резерва частоты сердечных сокращений, процента максимальной частоты сердечных сокращений и воспринимаемой человеком силы.

- Рекомендуется пациентам с ГИ при реабилитации на 3 этапе реабилитации использовать дистанционные занятия в телережиме для сокращения сроков адаптации к повседневной активности [390, 407].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: пациенты после инсульта должны иметь возможность получать регулярное и непрерывное медицинское наблюдение, а также возможность продолжения реабилитационного лечения в случае отсутствия транспортных возможностей для регулярного посещения отделений реабилитации. Занятия в домашних условиях создают у пациента ощущение комфорта и повышают приверженность пациентов к проводимым процедурам [407]. Кроме этого, телереабилитация способствует закреплению навыков, приобретенных пациентами во время пребывания в стационарных отделениях.

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом, проходящим 2 - 3 этапы медицинской реабилитации, проводить диагностику ПИТ-синдрома и включать его коррекцию в реабилитационные задачи для достижения преморбидного или максимально возможного уровня показателей активности, участия и качества жизни [408].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: более 75% пациентов, выписанных от ОРиТ имеют проявление синдрома последствий интенсивной терапии как барьера в структуре реабилитационного цикла, что предполагает необходимость обязательной диагностики этого состояния и включение в ИПМР специфического модуля основных и вспомогательных реабилитационных практик, ориентированных на его устранение и профилактику дальнейшего прогрессирования.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2 - 3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием нейромышечного домена проводить курс специфической адъювантной фармакологической модуляции #(Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** (N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения двигательных нарушений [409] [410 - 412].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: режим дозирования 10,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 суток.

- Рекомендуется взрослым пациентам с ПИТ-синдромом пациентам на 2 - 3 этапах реабилитационного лечения с преобладанием домена эмоционально-когнитивных нарушений (легкими/умеренными когнитивными нарушениями) проводить курс адъювантной фармакологической модуляции (Этилметилгидроксипиридина сукцинат** (N07N6E)) для повышения эффективности реабилитационного лечения [410 - 412].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: немногочисленные исследования фармакотерапии последствий ГИ не выявили значимых результатов. Длительной время изучалось применение флуоксетина** для профилактики депрессии и улучшения двигательной функции, но польза не доказана [397, 398]. Между тем, серия исследований, посвященной лекарственной терапии ПИТС в разные периоды реабилитации при ОЦН без субпопуляционного выделения ГИ показала, что дополнение реабилитационной программы медикаментами с направленным эффектом на двигательные нарушения (#Инозин+Никотинамид+Рибофлавин+Янтарная кислота** (N07N6E)) [411] и на легкие/умеренные когнитивные нарушения (Этилметилгидроксипиридина сукцинат** (N002161/01)) [394, 396], обусловленные феноменом наученного неиспользования при ПИТ-синдроме, ускоряет их восстановление.

- Не рекомендуется ограничивать пациентам, перенесших геморрагический инсульт, привычный образ жизни в части сексуальной и иной физической активности с целью сохранения качества жизни [415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: у специалистов существует пробел в знаниях о сексуальной жизни после перенесенного инсульта, что приводит к тому, что эта тема редко затрагивается в беседах с пациентами. Многие люди боятся возвращаться к сексуальной активности после инсульта. Однако, по-видимому, при половом акте АД повышается лишь незначительно (до = 140 мм рт. ст.) на короткое время, а затем оно восстанавливается до исходного уровня вскоре после начала половой жизни у здоровых взрослых. Не хватает знаний о физической подготовке после ICH. Например, неясно, как направлять людей после ICH в плане поднятия тяжестей (подъемы с использованием больших групп мышц по сравнению с малыми, тяжелые подъемы по сравнению с повторяющимися) и насколько и на какое время следует повышать артериальное давление. Кроме того, неясно, что следует посоветовать в отношении потенциального риска кровотечения, связанного с физической нагрузкой, когда артериальное давление достигает > 300 мм рт. ст.