Внутричерепная гипертензия у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

Мониторинг внутричерепного давления

Причинами внутричерепной гипертензии у пациентов с аневризматическим САК являются: масс эффект, оказываемый излившейся при кровоизлиянии кровью, гидроцефалия, отсроченная церебральная ишемия [296].

Незамедлительная установка НВД и дренирование спинномозговой жидкости (A16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, A16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) необходимо у пациентов с аневризматическим САК, у которых отмечается снижение уровня бодрствования или нарушения сознания и признаки гидроцефалии и/или ВЧГ при проведении КТ исследования [297].

- Рекомендуется мониторинг внутричерепного давления тензометрическим методом через НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) при условии его адекватного функционирования [164, 283].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при наличии технической возможности установка паренхиматозного датчика ВЧД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) пациентам с тяжестью состояния до операции по шкале Hunt-Hess 4 - 5 (ШКГ <9 баллов) или требующих продолженной медикаментозной седации с высоким риском развития церебрального вазоспазма и отсроченной церебральной ишемии [122, 123, 298].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Общие принципы терапии внутричерепной гипертензии у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

- Рекомендуется начинать терапию внутричерепной гипертензии при внутричерепном давлении более 18 - 20 мм рт. ст. [122, 123, 298].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется возвышенное на 30 - 40° положение головного конца кровати [274].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется выведение ликвора по НВД (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) у пациентов с НВД и повышением внутричерепного давления [16, 227, 229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проведение седации пациентам, получающим интенсивную терапию, (пропофол** (N01AX10) в дозировках, соответствующих инструкции к применению, при необходимости - #дексмедетомидин (N05CM18) внутривенная инфузия со скоростью 0,2 - 0,7 мкг/кг/ч с титром по эффекту), аналгезии (фентанил** (N01AH01) в дозировках, соответствующих инструкции к применению) [300] [121, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - для #дексмедетомидина

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) - для пропофола** и фентанила**

- Рекомендуется у пациентов с отеком мозга (и повышением ВЧД) проведение осмотерапии с использованием осмотических диуретиков (15% маннитол** ((B05BC Растворы с осмодиуретическим действием) в соответствии с инструкцией, или 10% раствор натрия хлорида (Стерильные лекарственные препараты аптечного изготовления, ОФС.1.8.0006), разовая доза 20 - 50 мл в центральную вену [120, 124, 126].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Не рекомендуется проведение гипервентиляции у пациентов с повышением ВЧД и аневризматическим САК [121, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется поддержание ЦПД 60 мм рт. cт [121, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при проведении осмотерапии контролировать волемический статус, темп диуреза и регулярно оценивать концентрацию натрия крови и осмолярность плазмы крови [17, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется прекращение мониторинга ВЧД через 48 - 72 часа с момента нормализации ВЧД и прекращения интенсивной терапии, направленной на коррекцию ВЧГ [123, 285].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется вторичная ДТЧ при наличии признаков рефрактерной ВЧГ [3, 5, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рефрактерной считается ВЧГ, которая не поддается коррекции при консервативной терапии, и ВЧД остается выше 18 - 20 мм рт. ст. [122, 123, 243, 299].