Антикоагулянтная терапия

- Рекомендуется возобновление терапии оральными антикоагулянтами (В01АА Антагонисты витамина К) в сроки 4 - 8 недель после развития гематомы пациентам с гипертензивной внутримозговой гематомой и неклапанной фибрилляцией предсердий с целью профилактики тромбоэмболических событий [136, 401, 404, 422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: До настоящего времени нет четкого понимания времени назначения оральных антикоагулянтов (B01AA Антагонисты витамина К) у пациентов со гипертензивной ВМГ и фибрилляцией предсердий [424]. Исследования, в которых пациентам назначали #варфарин**, ориентированы на срок старта терапии 4 - 8 недель после развития внутримозговой гематомы [139], в исследовании APACHE-AF, среднее время старта терапии составило 46 дней, средний период наблюдения составил 1 - 9 лет (IQR 1,0 - 3,1; 222 человеко-лет), нефатальный инсульт или сосудистая смерть произошли у 13 (26%) участников, получавших #апиксабан** (годовая частота событий 12,6% [95% ДИ 6,7 - 21,5]) и у 12 (24%) в группе без антикоагулянтной терапии (11,9% [95% ДИ 6,2 - 20,8]; скорректированный ОР 1,05 [95% ДИ 0·48 - 2·31]; p = 0,90) [425]. В открытом рандомизированном пилотном исследовании SoSTART оральные антикоагулянты (B01AA Антагонисты витамина К) назначались в среднем на 115 день (IQR 49 - 265). У 8% из 101 человека в группе начала приема оральных антикоагулянтов (B01AA Антагонисты витамина K) и у 4% из 102 человек в группе отказа от приема оральных антикоагулянтов (B01AA Антагонисты витамина К) наблюдались рецидивы внутричерепного кровоизлияния (скорректированный ОР 2,42 [95% ДИ 0,72 - 8,09]; p = 0,152) [423].

- Рекомендуется закрытие ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) пациентам с фибрилляцией предсердий и геморрагическим инсультом, которым не подходит антикоагулянтная терапия, для снижения риска тромбоэмболических событий [290, 426].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Пациентам с ФП и нВЧК, которым не подходит антикоагулянтная терапия (например, не выключенная аневризма при САК) требует рассмотрения хирургической профилактики сосудистых событий.

Два метаанализа исследования PROTECT-AF (WATCHMAN и исследования PREVAIL WATCHMAN сообщили, что частота ишемического инсульта, а также частота геморрагического инсульта и кровотечения была ниже в группе закрытием ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия), а сердечно-сосудистая смерть была схожей во всех группах лечения [304,426]. У пациентов с анамнезом нВЧК и ФП данные небольшой, нерандомизированной, ретроспективной когорты также показала более низкую сердечно-сосудистую смертность, смертность от всех причин, риск геморрагического инсульта и крупные кровотечения события при закрытии ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) по сравнению со стандартной медикаментозной терапией [428].

Другие небольшие ретроспективные исследования сообщили о низких частотах событий, аналогичных частотам у пациентов без нВЧК и без ишемического инсульта или нВЧК в течение 30 дней после закрытия ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия) среди пациентов с диагнозом церебральная амилоидная ангиопатия [429].

- Рекомендуется раннее назначение антагонистов витамина K (с 6 по 14 день) пациентам с гипертензивной ВМГ и механическими клапанами в сердце для профилактики ишемических событий эмболического генеза [428, 430].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: В одном исследовании [430], проведенном у пациентов с механическими клапанами в сердце, сообщалось, что, хотя число геморрагических осложнений значительно увеличивалось при возобновлении антикоагуляции в терапевтических дозах до 14-го дня после развития гипертензивной ВМГ, посчитанный совокупный риск кровотечения и тромбоэмболии позволял предположить, что антикоагуляция в терапевтических дозах может быть рассмотрена у пациентов с механическими клапанами уже на 6-й день после внутримозговой гематомы. Еще одно исследование [431] показало, что у пациентов с вспомогательными устройствами в левом желудочке возобновление антикоагуляции с помощью #варфарина** в среднем через 14 дней после кровоизлияния в мозг было связано с меньшим количеством смертельных и несмертельных тромботических осложнений, чем возобновление только антитромбоцитарной терапии, при одинаковой частоте рецидивов кровоизлияния в мозг.