3.3.2 Хирургическое лечение пациентов с артериовенозной мальформацией

- Рекомендуется выполнение экстренной нейрохирургической операции при разрыве супратенториальной артериовенозной мальформации с формированием внутримозговой гематомы объемом более 30 мл [290, 291, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экстренное хирургическое лечение возможно при ВМГ объемом менее 30 мл при наличии массивного перифокального отека с развитием поперечной дислокации более 5 мм или аксиальной дислокации.

У пациентов старше 80 лет, при наличии грубой соматической патологии или при нарушении сознания до комы (3 - 8 балла по ШКГ) принимать решение о проведении экстренной нейрохирургической операции следует на основании врачебной комиссии с учетом рисков естественного течения заболевания и периоперационных осложнений [305].

- Рекомендуется выполнение экстренной операции при кровоизлиянии из субтенториальной артериовенозной мальформации при наличии внутримозговой гематомы мозжечка объемом более 15 мл [306].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: У пациентов старше 80 лет, при наличии грубой соматической патологии или при нарушении сознания до комы (3 - 8 балла по ШКГ) принимать решение о проведении экстренной нейрохирургической операции следует на основании врачебной комиссии с учетом рисков естественного течения заболевания и периоперационных осложнений [306].

- Рекомендуется экстренная установка наружного вентрикулярного дренажа (A16.23.001 Пункция желудочка головного мозга, A16.23.047 Дренирование боковых желудочков головного мозга наружное) (Система нейрохирургическая для наружного дренирования, дренирования и мониторинга спинномозговой жидкости) при разрыве артериовенозной мальформации и развитии окклюзионной гидроцефалии [305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при выполнении экстренной операции удалять внутримозговую гематому вместе с артериовенозной мальформацией при небольших размерах мальформации, ее компактном строении, доступной локализации и высоком риске повторного разрыва [291, 306, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется при проведении экстренного вмешательства удаление только внутримозговой гематомы без иссечения артериовенозной мальформации при мальформациях более 3 баллов по S-M [305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при выраженной внутричерепной гипертензии совместно с удалением внутримозговой гематомы выполнять декомпрессивную трепанацию черепа [291, 306, 307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнение отсроченной резекции или эмболизации артериовенозной мальформации (спустя 2 - 6 недель от кровоизлияния) при супратенториальной внутримозговой гематоме объемом менее 30 мл, субтенториальной внутримозговой гематоме менее 15 мл и отсутствии окклюзионной гидроцефалии [291, 295 - 297].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В специализированных нейрохирургических центрах с большим опытом экстренной сосудистой нейрохирургии возможно удаление АВМ в раннем периоде кровоизлияния [307].

- Рекомендуется при наличии гемодинамических или интранидальных аневризм, локального варикоза или стеноза дренирующей вены и высокопоточных фистул проводить эмболизацию или резекцию разорвавшейся артериовенозной мальформации в ускоренном порядке из-за более высокого риска повторного разрыва таких мальформаций [297, 298, 309, 310].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)