4.1 Реабилитация пациентов в остром периоде ГИ (3 - 28 сутки)

Помимо основного неврологического дефицита, формирующегося в результате первичного повреждении головного мозга в результате ГИ пациенты имеют высокий риск развития синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТС) как побочного эффекта специфической интенсивной терапии, в частности длительной иммобилизации, седации и искусственной вентиляции легких [326, 327].

Основными синдромами, формирующими картину ПИТС, являются:

- полимионейропатия критических состояний: диффузное снижение силы в конечностях;

- респираторная полимионейропатия, приводящая к удлинению сроков респираторной поддержки из-за слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы;

- снижение толерантности к нагрузкам (слабость);

- осложнения вынужденного позиционирования (bedrest и пронпозиция): травма плечевого сплетения, "свисающие" стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры, пролежни;

- ортостатическая недостаточность при высаживании;

- нарушение пассажа мочи и склонность к уролитиазу;

- нарушению работы кишечника (констипация);

- осложнения наученного неиспользования (learned non-use): дисфагия из-за трахеопищеводного разобщения;

- делирий;

- хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический);

- эмоционально-когнитивные нарушения (депрессия; снижение памяти);

- диссомния.

Это определяет необходимость профилактики ПИТС как базовой первичной технологии ранней реабилитации. Для этого используется технология "РеабИТ" [332], реализуемая силами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) отделения ранней медицинской реабилитации и первичного сосудистого отделения (ПИТ ПСО). В рамках данных рекомендация приводим основные тезисы и комментарии по особенностям их применения у пациентов с САК и ВМК.

- Рекомендуется оценка тяжести синдрома последствий интенсивной терапии каждые 24 часа с использованием индекса тяжести ПИТС членами мультидисциплинарной реабилитационной команды пациентам с геморрагическим инсультом в период пребывания в ОРИТ для его диагностики и динамики в ходе реабилитационного лечения [326, 329, 330].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Полный перечень клиниметрических шкал, нормативы значений и специальности членов МДРК, ответственных за контроль и интерпретацию данных по соответствующей шкале, представлены в соответствующих методических рекомендациях [332]. Расчет ПИТС индекса производится на основании суммирования ранжированных симптомов, установленных членами МДРК по своему профилю (приложение Г16). Сумма баллов в диапазоне от 0 до 10 отражает как факт наличия ПИТС, так и степень тяжести, и эффективность реабилитационных мероприятий. При интерпретации проявлений ПИТС следует учитывать, что такие модальности ПИТС, как двигательный дефицит, нарушение глотания, когнитивные нарушения, снижение гравитационного градиента, являются проявлением первичного поражения головного и спинного мозга. В этом случае их не следует включать в расчет. При дифференциальной диагностике двигательных нарушений фиксируются значимые симптомы на непораженной стороне, например, наличие полимионейропатии критических состояний подтверждайся, если на здоровой стороне сумма оценок силы не превышала 8 баллов. Преимущества других методов оценки тяжести ПИТС не доказано [335 - 338].

- Рекомендуется осуществлять профилактику развития синдрома последствий интенсивной терапии пациентам с геморрагическим инсультом, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 ч, вне зависимости от вида оперативного вмешательства, тяжести состояния и респираторного статуса для профилактики ПИТ-синдрома [326, 330].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: действующие руководства по лечению ГИ уклончивы [5, 27] в предложениях о сроках видах начала реабилитации, но настаивают на раннем начале. С позиции общей физиологии острой церебральной недостаточности профилактика синдрома наученного неиспользования обоснована как для ПИТС, так и острого очагового дефицита [332].

- Рекомендуется проводить индивидуальную программу реабилитации в ОРИТ ежедневно, начиная с 3 суток от дебюта заболевания продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч c учетом статуса сознания и уровня мобильности пациента с геморрагическим инсультом для профилактики развития синдрома последствий интенсивной терапии [339].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в зависимости от возможности участия пациента в реабилитационных мероприятиях (тяжесть состояния, уровень сознания) реабилитация проводится в активном, пассивном и активно-пассивном режиме. Программа реабилитации должна включать комбинацию методик кинезиологических маневров (позиционирования, вертикализации и мобильности, велокинетические нагрузки и электронейромиостимуляцию), а также практики медицинских психологов, специалистов по эргореабилитации (эргоспециалистов) и медицинских логопедов [326, 327].

- Не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализирующему позиционированию в ОРИТ ранее 24 часов от дебюта заболевания или послеоперационного периода пациентам с геморрагическим инсультом, а также при наличии абсолютных и без учета относительных противопоказаний из-за риска нарушений церебральной гемодинамики и прогрессирования ангиоспазма [341, 342].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется прекратить реабилитационные процедуры при отклонении мониторируемых показателей от нормативных значений - развитии СТОП-сигналов пациентам с геморрагическим инсультом на любом этапе реабилитационного лечения с целью профилактики осложнений [330, 344].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при появлении противопоказаний СТОП-сигналов (приложение Б3) в момент вертикализации, мобилизации или любой другой реабилитационной процедуры, данную процедуру следует немедленно остановить. Если стоп-сигналы развились в момент вертикализации, ее следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 20°) или опустить до 0° без остановок на углах подъема. Контактным пациентам следует тщательно объяснять суть и ожидаемые ощущения от планируемой процедуры, чтобы не спровоцировать нежелательные вегетативные реакции, обусловленные страхом и неопределенность, с особенно у детей. Уровень доказательности приведенных признаков не превышает уровня С, но получение более качественных аргументов в данном контексте сложно из-за соображений неэтичности формирования контрольной группы в таких исследованиях.

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ проводить "тест поднятых ног" перед началом каждой сессии маневров мобилизации и вертикализирующего позиционирования для определения риска гемодинамических СТОП-сигналов при мобилизации и вертикализирующем позиционировании [318, 332, 333].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с одной стороны, положительный "тест поднятых ног" (passive leg raising test) указывает на гиповолемию, которая при маневре вертикализации приведет к развитию ортостатической недостаточности, что при любом неотложном состоянии крайне нежелательно. С другой стороны, эту ситуацию не следует считать окончательным противопоказанием для мобилизации. Следует оценить причины и план восстановления эуволемии, после чего, получив отрицательный результат при повторном тестировании, возобновить реализацию реабилитационного плана.

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в первые сутки пребывания в ОРИТ проводить невертикализирующее позиционирование посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости, в зависимости от статуса вертикализированности, не реже чем каждые 2 часа c перерывом на ночной сон для профилактики осложнений лечебной иммобилизации [333, 334].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в отличие от мобилизации, невертикализирующее [332] позиционирование не имеет абсолютных противопоказаний и должно использоваться с 1-х суток независимо от объема прочих модальностей ранней реабилитации дежурным медицинским персоналом. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции при подъеме головного конца, поэтому головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 30°. Пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. При позиционировании следует непременно предусмотреть повороты на парализованные конечности для проприоцептивной стимуляции и профилактики синдрома "наученного неиспользования".

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ ежедневно проводить маневры вертикализации с последующим вертикализирующим позиционированием, начиная от высокого изголовья (30 - 60°) до положения сидя с опущенными ногами и стояния около постели, с целью пошагового восстановления гравитационного градиента [349].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Стояние - это лучшее положение тела для эффективного дыхания пациента и поддержания объема легких [334, 336]. Чем выше гравитационный градиент и продолжительность пребывания в нем пациента, тем ниже риск аспирации, пролежней, полимионейропатии, контрактур, патологической (болевой) сенситизации и прочих факторов ПИТС. Пациентам на спонтанном дыхании и ИВЛ в любых режимах следует стремиться к поддержанию максимально длительного вертикализирующего антигравитацию позиционирования на уровне гравитационного градиента, достигнутого при пассивной вертикализации. У контактных пациентов гравитационный градиент определяется по индивидуальному запросу пациента. Таких пациентов следует обучить наклонам вперед - в этом положении благодаря силе тяжести улучшается дренирование экскреции из задненижних сегментов легких. Процедуры вертикализации следует проводить 3 раза в день по 30 мин. Продолжительность процедуры зависит от переносимости, но должна составлять не менее 15 мин. В любой позиции голова должна быть в положении по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока, вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления, а также нарастания патологического мышечного тонуса в паретичных конечностях [351].

- Рекомендуется пациентам с геморрагическим инсультом в ОРИТ начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию и вертикализирующее позиционирование, не ранее 24 часов, но не позже 72 часов от начала неотложного состояния либо непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний к началу или продолжению мобилизации с целью профилактики осложнений иммобилизации [327, 328, 341].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ранняя мобилизация - элемент реабилитационного процесса для пациентов с инсультом в ОРИТ [343]. Мета-анализ данных показал шестнадцати исследований с участием 1757 пациентов с САК показала, что ранняя мобилизация улучшила показатель mRS при выписке (средняя разница -1,39, 95% ДИ от -2,51 до -0,28, I2 = 86%) и через 3 месяца (средняя разница -1,10, 95% ДИ от -1,54 до -0,66, I2 = 7%). Ранняя мобилизация была связана со снижением частоты церебральных вазопатий, как рентгенологических (ОШ 0,66, 95% ДИ от 0,45 до 0,96, I2 = 7%), так и клинических (ОШ 0,44, 95% ДИ от 0,27 до 0,72, I2 = 8%); 6% сеансов мобилизации включали нежелательные явления, в основном изменения гемодинамики. Продолжительность мобилизации рекомендуется составлять от 15 до 45 минут, разделенных на один, два или три раза в день. Основное внимание при ранней мобилизации должно быть уделено сидячей, стоячей и ходячей активности.

- Рекомендуется пациентам с ГИ, начиная с 72 часов от начала заболевания, в зависимости от тяжести состояния проводить кинезиотерапевтические маневры мобилизации: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивный велокинез, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс сидя, переходы в кресло, баланс стоя, шаги на месте для инициации процессов нейрорепарации и профилактики ПИТС [326, 329, 349].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Мобилизация является одним из видов вмешательства в рамках реабилитации, которая облегчает передвижение пациентов и увеличивает расход энергии с целью улучшения исходов [353].

Пассивная мобилизация [349] для неконтактных пациентов представляет собой серию из 10 повторных пассивных движений (пассивная суставная гимнастика) в каждом из основных суставах с легчайшим растяжением (стретчингом) в крайних точках физиологического объема движений не менее 2-х раз в день. Также пассивная кинезиотерапия может выполняться с использованием велокинез с использованием прикроватного велоэргометра (9140790) для нижних /верхних конечностей с возможностью реверсивного движения и иных механотренажеров (140790), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющих сенсоры на определение вклада пациента при активно-пассивном режиме. Активная мобилизация предполагает обучение пациента и контроль за выполнением доступных самостоятельных движений во всех суставах (активная суставная гимнастика) в режиме 10 повторов 3 - 6 раз в день [325, 340].

- Рекомендуется при проведении маневров вертикализации и мобилизации у пациентов с ГИ использовать дополнительные методы мониторинга состояния церебрального статуса: измерение регионального насыщения кислородом головного мозга (rSO2), своевременной фиксации стоп-сигналов в виде снижения скорости мозгового в результате нарастания ангиоспазма или внутричерепной гипертензии [355].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в отличие от других нозологических форм острой церебральной недостаточности при ГИ выше риск развития кортикальной ишемии и дислокационного синдрома, спровоцированными вертикализацией и двигательной активностью. Анализ наблюдений 148 пациентов с САК перед и во время мобилизации выявил критическое значение rSO, равное 57%, при котором есть риск осложнений, при этом изменения rSO₂ во время мобилизации не были связаны с изменениями жизненно важных показателей, что позволяет предположить, что rSO₂ является независимым стоп-сигналом.

- Рекомендуется использовать методики избирательной респираторной тренировки основных и вспомогательных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, включая применение маневров мануальной или аппаратной (VEST) перкуссионной терапии, пациентам с ГИ на ИВЛ для профилактики респираторной полимионейропатии [342, 343].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, показаны в период перевода пациента на самостоятельное дыхание или непосредственно после него, можно использовать выдох с применением положительного давления. Для этого целесообразно применение тренажеров стимулирующей спирометрии, устройств с высокочастотными интра-/экстрапульмональными колебаниями, электростимуляции диафрагмы и межреберных мышц. Использование респираторных практик реабилитации у нейрореанимационных пациентов не оказывает негативного влияния на уровень внутричерепного давления [357]. Для восстановления голосового дыхания и возможности вербальной коммуникации эффективно использование клапана голосового для трахеостомической трубки [358], который создает полезное сопротивление выдоху и способствует улучшению эмоционального статуса пациента [345, 346].

- Рекомендуется включать в программу мобилизации дополнительный цикл кинезиотерапевтических процедур (велокинез, пассивная суставная гимнастика, стретчинг и пр.) на паретичную сторону продолжительностью на менее 20 минут не реже 2 раза в сутки пациентам с ГИ и гемипарезом любой степени выраженности, начиная с 72 часов после развития заболевания или послеоперационного периода, для профилактики развития синдрома наученного неиспользования [361] [362].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется включать упражнения с индивидуально подобранным нарастающим уровнем градуированных отягощений: простой подъем конечностей, подъем конечностей с утяжелителями, преодоление сопротивления эластичных жгутов доступных контакту пациентам с ГИ для профилактики потери мышечной массы и снижения толерантности к нагрузкам [363].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: включение упражнений на сопротивление при условии адекватного белкового обеспечения не ниже 1,3 г/кг/сут [364], позволяет сохранить мышечную массу в условиях вынужденной иммобилизации пациента в критическом состоянии. Без мышечной активности профилактика ПНМКС даже при достаточном белково-энергетическом балансе менее эффективна. Раннее начало энтерального питания снижает риск дальнейшего дефицита питания и поддерживает анаболические процессы. Одновременно необходимо планировать раннюю мобилизацию и физическую реабилитацию, Прогрессивный режим упражнений, от пассивной мобилизации до активных силовых тренировок, должен быть адаптирован к текущей функциональной способности пациента. Эта реабилитационная стратегия направлена на сохранение целостности скелетных мышц, улучшение нервно-мышечной функции и ускорение функционального восстановлен.

- Рекомендуется рассмотреть проведение инъекций ботулинического токсина типа А** в мышцы руки и/или ноги пациентам с ГИ при повышении тонуса более чем на 2 балла по шкале Эшворта, начиная с 72 часов после развития заболевания, с целью уменьшения спастичности и риска развития контрактур [364, 365].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется использование электростимуляции мышц пациентам с ГИ, находящимся в ОРИТ более 72 часов, в том числе в условиях искусственной вентиляции легких, для профилактики ближайших и долгосрочных осложнений ПИТС [367].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: электростимуляция мышц была исследована в качестве лечения для профилактики полимионейропатии критических состояний. Лечение включает минимальное движение суставов и не требует взаимодействия с пациентом. Лечение с помощью электростимуляции мышц, проводимое в ходе исследований, длилось 30 - 60 мин ежедневно в течение не менее 4 дней. В метаанализе [368] с включением 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 576 пациентов, показали, что раннее использование электростимуляции мышц у пациентов в отделении интенсивной терапии позволило сократить время искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общий койко-день в клинике.

- Рекомендуется проводить логопедические занятия (A 21.23.006) пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с 72 часов пребывания в ОРИТ для профилактики связанных с постэкстубационной дисфагией аспирационных осложнений и подготовки к восстановлению нормативного трансорального питания [368, 375].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: частота постэкстубационной дисфагии у пациентов ОРИТ составляет 18,3% до выписки из ОРИТ, из которых до 80% сохраняют признаки дисфагии при выписке из стационара [356, 357]. При этом у 36% отмечена "тихая" аспирация. При наличии постэкстубационной дисфагии следует проводить мероприятия по восстановлению глотания под контролем медицинского логопеда МДРК [358, 359]. Сущность ранних занятий медицинского логопеда состоит в поддержании глотательного рефлекса в условиях, когда оно невозможно из-за эндотрахеальной интубации [375].

- Рекомендуется проведение многокомпонентного нефармакологического вмешательства, включающего мобилизацию, оптимизацию анальгоседации, нормализацию сна, поддержание когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации пациентам с ГИ в ОРИТ для снижения риска делирия [376 - 380].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: многокомпонентные вмешательства, осуществляемые МДРК ОРИТ, способны минимизировать риски когнитивных нарушений и делирия [361, 364].

Основу профилактики делирия и прочих эмоционально-когнитивных нарушений составляет выполнение основных требований рекомендательных протоколов анальгоседации как основного приоритета в профилактике ПИТС [380] [381] [382, 383].

Многокомпонентная реабилитационная программа профилактики содержит простые комплексы движений конечностями, циклы спонтанного дыхания, поддержание у пациента актуального уровня ориентированности в месте и времени, меры по обеспечению ночного сна, выполнение элементарных действий по самообслуживанию [384], использование индивидуально подобранных музыкальных произведений не более 45 минут в сутки [367, 370].

- Рекомендуется проводить программу гигиены сна, включающую использование глазных масок и беруш пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с периода пребывания в ОРИТ, для сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия [386 - 388].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: режим пребывания в ОРИТ, постоянный свет, разговор персонала, тревоги мониторов, звуки респираторов - все эти раздражители неизбежно влияют на качество сна. Между тем обеспечение сна в период пребывания в ОРИТ является способом снижения риска когнитивных нарушений, в том числе психомоторного возбуждения и делирия. Помимо этого, сохранение структуры сна позволяет поддержать позитивное эмоциональное состояние пациента, его мотивированность в участии в лечебно-реабилитационной программе, а также повышает толерантность к мышечной активности. Объединенный анализ исследований продемонстрировал общее снижение распространенности делирия по протоколу, способствующему сну [389]. Обязательным компонентом протоколов является создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (естественные маркеры для сна - окно или регулировка свет/темнота, отказ от ночных процедур, регулярные перерывы в уходе на 60 - 90 мин). Не исключено применение медикаментозных модуляций сна [387]

- Рекомендуется пациентам с ГИ при длительном пребывании в ОРИТ проводить занятия по восстановлению навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и когнитивным статусом для профилактики бытовой дезадаптации [389, 390].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отдельным разделом эмоционально-когнитивной реабилитации является эрготерапия. В условиях ОРИТ специалист по эргореабилитации (эргоспециалист) [392] обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном, альтернативная и дополнительная коммуникация). Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, т.е. возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу. Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОРИТ, у пациентов с хроническим критическим состоянием - время адаптации к спонтанному дыханию, предупредить развитие делирия.