2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнить компьютерную томографию головного мозга или магнитно-резонансную томографию головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар всем пациентам с геморрагическим инсультом для уточнения расположения и объема внутричерепного кровоизлияния [78 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии:

Исследование необходимо выполнить в течение первых 40 минут от момента госпитализации <2>.

--------------------------------

<2> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; (Зарегистрировано в Минюсте России 28 мая 2025 г. N 82382);(http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202505290045); вступил в силу с 01.09.2025

Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле ABC/2, где A - наибольший диаметр, B - перпендикулярный диаметр по отношению к A, C - количество срезов x толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [82, 83].

При выполнении КТ (МРТ) следует определить:

наличие и топическое расположение патологического очага (очагов);

объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части);

положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;

состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов;

состояние цистерн мозга;

состояние борозд и щелей мозга.

Степень выраженности САК оценивается по классификации Fisher (см. приложение Г2) и/или Hijdra (см. приложение Г6). При наличии сопутствующего ВЖК используется шкала Graeb (см. приложение Г3).

- Рекомендуется выполнить осмотр кожных покровов головы на наличие повреждений и провести оценку уже имеющейся компьютерной томографии головного мозга в костном режиме пациентам с угнетением уровня сознания, отсутствием данных анамнеза, выявленной изолированной субдуральной гематомой для исключения переломов костей черепа [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: СДГ может быть обусловлена травмой головы, о которой нет информации

- Рекомендуется выполнить спинномозговую пункцию (люмбальную, поясничную) пациенту с симптомами геморрагического инсульта при отсутствии возможности проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга для определения крови в спинномозговой (цереброспинальной) жидкости [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при наличии клинических и/или инструментальных признаков дислокации проведение спинномозговой пункции противопоказано.

- Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации по данным компьютерной томографии головного мозга и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью выявления источника кровотечения [86 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: выполняют один из перечисленных видов ангиографии. КТ-ангиографию при подозрении на нетравматический характер кровоизлияния следует выполнять от дуги аорты, включая магистральные артерии головы и шеи, в артериальной венозной фазе, для исключения всех видов сосудистых мальформаций и оценки доступа к ним. Чувствительность КТА в выявлении АВМ и аневризмы на фоне кровоизлияния составляет 84 - 100% при специфичности 77 - 100% [90]. При проведении КТА у пациентов с ГИ часто наблюдают "симптом пятна" (spot sign), обусловленный экстравазацией контрастного средства. При проведении КТА в первые 3 часа от начала заболевания вероятность этого симптома составляет 66%, через 6 часов снижается до 13% [23]. "Симптом пятна" является признаком нарастания объема ВМГ и ухудшает исход заболевания [91].

- Рекомендуется выполнить компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную ангиографию, или церебральную ангиографию для выявления источника кровоизлияния пациентам с ГИ моложе 45 лет при отсутствии гипертонического анамнеза - для выявления источника кровоизлияния [86 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: выполняют один из перечисленных видов ангиографии.

- Рекомендуется выполнить отсроченную компьютерно-томографическую ангиографию сосудов головного мозга через несколько минут после введения контрастного средства пациентам с "симптомом пятна" по данным компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга для отличия артериовенозной мальформации и аневризмы [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при "симптоме пятна" происходит изменение его конфигурации и плотности из-за смешивания контрастного средства с гематомой при повторном исследовании. При АВМ и аневризме этого не происходит, их плотность соответствует плотности рядом расположенных нормальных артерий при обоих исследованиях.

- Рекомендуется выполнить церебральную ангиографию тотальную селективную при недостаточной информативности данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга с целью уточнения анатомо-топографических характеристик аневризмы и выявления источника кровоизлияния [92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется провести оценку кровоизлияния по шкале SICH всем пациентам с гипертензивными ВМГ для решения вопроса о необходимости выполнения исследования сосудов головного мозга с контрастированием (компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, церебральная ангиография тотальная селективная) [93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

Оценку кровоизлияния по шкале SICH (secondary intracerebral hemorrhage score) предложил Almandoz J.E.D. с соавт. в 2010 году (см. приложение Г12) [93].

Факторами риска выявления сосудистой патологии у пациентов с ВМГ являются: анатомическая форма кровоизлияния по данным нативной КТ, молодой возраст пациента, женский пол, отсутствие артериальной гипертензии и нарушений коагуляции (см. приложение Г12). При оценке по шкале SICH в 0 - 2 балла вероятность сосудистой патологии составляет 3%, в 3 балла и более - 34%.

Мальформации могут быть не обнаружены при ангиографии из-за небольших размеров и сдавления гематомой [94, 95].

При отсутствии АВМ при первичной КТА или ЦАГ целесообразно выполнение повторной КТА или ЦАГ после резорбции ВМГ для обнаружения мальформации.

Ангиографическими факторами риска разрыва АВМ являются стеноз и варикоз эфферентов, исключительно глубинное венозное дренирование, единственный эфферент, венозный рефлюкс, экстра- и интранидальные аневризмы [32, 96 - 98].