"Клинические рекомендации "Пиодермия гангренозная" (одобрены Минздравом России)

Приложение А3

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология".

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

Таблица 1. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, которые могут применяться для уменьшения интенсивности болей при гангренозной пиодермии.

Лекарственное средство

Дозировка

Возрастные ограничения

Индометацин (пациентам с гангренозной пиодермией в сочетании с ревматоидным или псориатическим артритом)

Таблетки: перорально в начальной дозе по 25 мг 2 - 3 раза в сутки, при недостаточном терапевтическом действии дозу увеличивают до 50 мг 3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза составляет 200 мг. При продолжительном лечении суточная доза не должна превышать 75 мг.

Противопоказанием к терапии индометацином в форме таблеток является детский возраст до 14 лет.

Диклофенак** (пациентам с гангренозной пиодермией в сочетании с ревматоидным или псориатическим артритом)

Таблетки: перорально по 25 - 50 мг 2 - 3 раза в сутки или по 100 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 150 мг.

Раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл: вводить глубоко внутримышечно 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз в сутки.

Суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг вводят в прямую кишку после опорожнения кишечника. Взрослым начальная доза составляет 100 - 150 мг в сутки, для длительной терапии обычнор бывает достаточно 100 мг в сутки. Суточную дозу следует разделить на несколько приемов. Детям и подросткам до 18 лет суппозитории ректальные диклофенак применяют из расчета 0,5 - 2 мг/кг массы тела в сутки, разделяя суточную дозу на 2 - 3 разовые дозы.

Диклофенак** в форме раствора для внутримышечного введения и таблеток с пролонгированным высвобождением противопоказан детям в возрасте до 18 лет.

Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой является детский возраст до 6 лет.

Не следует применять суппозитории ректальные в дозе 50 мг у детей в возрасте до 14 лет, суппозитории ректальные в дозе 100 мг - у детей в возрасте до 18 лет

Кеторолак**

таблетки по 10 мг перорально пациентам в возрасте 17 - 64 лет - разовая доза 20 мг перорально, при повторном приеме принимать по 10 мг до 4 раз в сутки по необходимости, но не более 40 мг/сутки; пациенты в возрасте 65 лет и старше или с нарушением функции почек и/или весом < 50 кг: разовая доза 10 мг перорально однократно, при повторном приеме принимать по 10 мг до 4 раз в сутки по необходимости, но не более 40 мг/сутки.

Продолжительность курса терапии кеторолаком** не должна превышать 5 дней.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл: внутримышечно пациентам до 65 лет вводят 10 - 30 мг, затем по 10 - 30 мг каждые 4 - 6 часов, пациентам старше 65 лет или с нарушенной функцией почек - по 10 - 15 мг каждые 4 - 6 часов, внутривенно струйно пациентам в возрасте до 65 лет вводят 10 - 30 мг, затем по 10 - 30 мг каждые 6 часов, пациентам старше 65 лет или с нарушенной функцией почек - по 10 - 15 мг каждые 6 часов

Противопоказанием к терапии таблетками и раствором для внутривенного и внутримышечного введения кеторолак** является детский возраст до 16 лет.

Ацеклофенак

Перорально: по 1 таблетке 100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или по 1 таблетке 200 мг 1 раз в сутки проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды.

Противопоказанием для терапии таблетками ацеклофенак является детский возраст до 18 лет.

Лорноксикам

перорально по 1 таблетке 8 мг 2 раза в сутки.

Терапия таблетками лорноксикам противопоказана пациентам в возрасте до 18 лет.

Мелоксикам (пациентам с гангренозной пиодермией в сочетании с ревматоидным артритом)

Таблетки: перорально в разовой дозе 7,5 - 15 мг 1 раз в сутки.

Раствор для внутримышечного введения 10 мг/мл: внутримышечно 1 раз в сутки. Внутримышечное введение препарата показано только в течение первых 2 - 3 дней терапии. В дальнейшем лечение продолжают с применением пероральных лекарственных форм.

Суммарная суточная доза препарата мелоксикам, применяемого в виде разных лекарственных форм, не должна превышать 15 мг.

Противопоказанием к назначению таблеток мелоксикам является детский возраст до 12 лет. Противопоказанием к назначению раствора для внутримышечного введения мелоксикам является детский возраст до 18 лет.

Ибупрофен**

Таблетки: перорально взрослым и детям старше 12 лет по 200 мг 3 - 4 раза в сутки, для достижения более быстрого терапевтического эффекта у взрослых разовая доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки.

Детям от 6 до 12 лет (с массой тела более 20 кг) по 200 мг 3 - 4 раза в сутки.

Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1200 мг, для детей 6 - 18 лет - 800 мг.

Суспензия для приема внутрь для детей 100 мг/5 мл

Противопоказанием для назначения препарата ибупрофен** в дозе 200 мг является детский возраст до 6 лет, для препарата ибупрофен** в дозе 400 мг - детский возраст до 12 лет.

Суспензия для приема внутрь для детей противопоказана при массе тела до 5 кг.

Нимесулид

Таблетки: перорально взрослым и детям старше 12 лет (масса тела более 40 кг) по 100 мг 2 раза в сутки после еды с достаточным количеством воды. Максимальная длительность курса лечения нимесулидом - 15 дней. После 2 недель лечения нимесулидом необходим контроль показателей функций печени (определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови)

Противопоказанием для назначения таблеток нимесулида является детский возраст до 12 лет.

Целекоксиб

Капсулы: для лечения болевого синдрома начальная доза составляет 400 мг, с последующим, при необходимости, приемом дополнительной дозы в 200 мг в первый день. В последующие дни следует принимать по 200 мг 2 раза в сутки, по необходимости. Максимальная суточная доза - 400 мг.

Противопоказанием для назначения целекоксиба является детский возраст до 18 лет.

Эторикоксиб (пациентам с гангренозной пиодермией в сочетании с ревматоидным артритом)

Таблетки: перорально 60 - 120 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 120 мг. Продолжительность использования препарата в дозе 120 мг составляет не более 8 дней.

Эторикоксиб противопоказан детям и подросткам до 16 лет.

При подготовке данных клинических рекомендаций были использованы инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов и данные научной литературы, согласно которым был определен порядок контроля безопасности терапии пациентов с гангренозной пиодермией.

На фоне терапии кортикостероидами системного действия #преднизолоном** и #метилпреднизолоном** возможно развитие побочных эффектов - лейкоцитоза, лимфопении и эозинопении, нарушения толерантности к глюкозе, развития стероидного сахарного диабета, нарушений электролитного обмена, для контроля которых до начала и во время лечения необходимо проводить общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический.

Перед назначением #циклоспорина** и во время лечения #циклоспорином** следует контролировать состояния пациентов для выявления противопоказаний к назначению препарата и в связи с возможным развитием нежелательных явлений во время лечения - активации инфекций, повышения артериального давления, нефротоксического действия с повышением уровня креатинина в плазме крови, изменения уровня электролитов в крови, повышения уровня липидов и мочевой кислоты в крови, повышения активности "печеночных" трансаминаз. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы - повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, #циклоспорин** отменяют. Необходим мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля.

Терапия #дапсоном** может сопровождаться развитием нежелательных явлений, в число которых входят гемолитическая анемия, метгемоглобинемия, эозинофилия, агранулоцитоз, альбуминурия без протеинурии, нефротический синдром, в связи с чем необходимо регулярно проводить динамический контроль за состоянием крови (общий (клинический) анализ крови в начале терапии еженедельно, а через несколько месяцев - ежемесячно). В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение #дапсоном** следует прервать [68, 69, 71]. Перед началом терапии #дапсоном** также следует выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции печени по показателям активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрансферазы в крови и общий (клинический) анализ мочи [71]. Анализ крови биохимический общетерапевтический в последующем следует проводить 1 раз в 3 месяца, в случае 4-хкратного превышения верхней границы нормального значения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрансферазы в крови терапию #дапсоном** следует прекратить.

Терапия ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) (#инфликсимаб**, #адалимумаб**, #этанерцепт**) ассоциируется с развитием нежелательных явлений, среди которых имеются требующие лабораторного контроля: инфекции мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит), лейкопения или лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, повышенный уровень липидов, гипокалиемия, повышенный уровень мочевой кислоты, отклонение уровня натрия в крови от нормы, гипокальциемия, гипергликемия, гипофосфатемия, повышенный уровень печеночных ферментов, повышенный билирубин, нарушение коагуляции и геморрагические нарушения. Возможна активация хронических инфекций, в том числе туберкулеза и вирусных гепатитов [72, 76 - 83, 85, 86]. В связи с этим следует тщательно наблюдать пациентов на предмет появления инфекций, в том числе туберкулеза, до начала лечения, во время лечения и после окончания лечения #адалимумабом**, в том числе в течение 4 месяцев после последней инъекции препарата. Необходимо выполнение соответствующих скрининговых тестов (очаговой пробы с туберкулином и прицельной рентгенографии органов грудной клетки) у всех пациентов (возможно применение местных рекомендаций). Может потребоваться проведение приема (осмотра, консультации) врача-фтизиатра. В связи с этим перед началом терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-Рисунок 18 (ФНО-Рисунок 19) необходимо проведение следующих исследований:

1. Общий (клинический) анализ крови, включая определение лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов.

2. Анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы

3. Общий (клинический) анализ мочи.

4. Прицельная рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях, очаговая проба с туберкулином, прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра для исключения туберкулезной инфекции.

5. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

6. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови.

7. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.

8. Определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови.

9. Тест на беременность (например, исследование мочи на хорионический гонадотропин).

Терапия ингибиторами фактора некроза опухоли-Рисунок 20 (ФНО-Рисунок 21) не должна проводиться во время беременности. В связи с этим перед началом терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-Рисунок 22 (ФНО-Рисунок 23) женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность. При проведении терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-Рисунок 24 (ФНО-Рисунок 25) и, по меньшей мере, 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.

В процессе терапии ингибиторами фактора некроза опухоли-Рисунок 26 (ФНО-Рисунок 27) проводится мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей:

1. Клиническая оценка состояния пациента - каждые 3 - 6 месяцев.

2. Прием (осмотр, консультация) врача-невролога каждые 3 - 6 месяцев для выявления проявлений неврологических, в том числе демиелинизирующих, заболеваний.

3. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога каждые 3 - 6 месяцев для выявления признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра 2 раза в год для исключения развития туберкулеза.

5. Общий (клинический) анализ крови 1 раз в 3 - 6 месяцев (для #инфликсимаба** - перед каждым внутривенным введением).

6. Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови) 1 раз в 3 - 6 месяцев (для #инфликсимаба** - перед каждым внутривенным введением).

7. Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в 3 - 6 месяцев (для #инфликсимаба** - перед каждым внутривенным введением).

8. Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови - через каждые 6 месяцев.

9. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови - через каждые 6 месяцев.

10. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови - через каждые 6 месяцев.

11. Определение антигена вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови - через каждые 6 месяцев.

12. Тест на беременность, например, исследование мочи на хорионический гонадотропин (для #инфликсимаба** - перед каждым внутривенным введением), а также при вероятности наступившей беременности.

13. Прицельная рентгенография органов грудной клетки 2 раза в год.

14. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), органов малого таза (комплексное), предстательной железы по показаниям.

Терапию #инфликсимабом** следует прекратить в случае развития серьезной инфекции или сепсиса. Пациенты с признаками или симптомами нарушения функции печени должны быть обследованы на наличие поражения печени. В случае появления желтухи или повышения активности аланинаминотрансферазы в крови до уровня превышающего 5-кратное верхнее значение нормы, следует отменить препарат #инфликсимаб**. Все пациенты с развитием признаков и симптомов дискразии крови (персистирующая лихорадка, кровоподтеки, кровотечения, бледность) должны быть немедленно обследованы. В случае выраженных гематологических нарушений терапия препаратом #инфликсимаб** должна быть прекращена.

У пациентов, получавших лечение препаратом #устекинумаб**, наблюдались случаи возникновения серьезных бактериальных и вирусных инфекций [134]. Перед началом терапии препаратом #устекинумаб** следует обследовать пациентов на наличие туберкулеза. #Устекинумаб** не следует применять у пациентов с активным туберкулезом. Перед применением препарата #устекинумаб** следует провести терапию латентного туберкулеза. Для контроля безопасности терапии перед началом терапии #устекинумабом** и во время ее следует проводить общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функций печени [73].

Нежелательными явлениями терапии #канакинумабом**, которые требуют контроля, являются нейтропения (абсолютное число нейтрофилов ниже 1,5 x 109/л) и реактивация микобактериальной туберкулезной инфекции. До начала лечения #канакинумабом**, через 1 - 2 месяца после его начала и периодически во время терапии необходимо проводить общий (клинический) анализ крови с целью выявления нейтропении. У пациентов с нейтропенией лечение препаратом #канакинумаб** следует начинать только после нормализации количества нейтрофилов. При выявлении снижения абсолютного числа нейтрофилов на фоне терапии #канакинумабом** следует обеспечить надлежащий контроль состояния пациентов и при необходимости рассмотреть вопрос о прекращении лечения #канакинумабом**. Перед применением препарата #канакинумаб** необходимо провести обследование всех пациентов с целью выявления активной или латентной туберкулезной инфекции (включая сбор анамнеза и проведение соответствующих скрининговых тестов, например, очаговой пробы с туберкулином, тестов IGRA (Interferon-Gamma-Release-Assay) или рентгенологического исследования органов грудной клетки. Во время лечения #канакинумабом** следует тщательно контролировать состояние пациентов с целью выявления туберкулезной инфекции. При выявлении туберкулезной инфекции лечение препаратом #канакинумаб** не следует начинать или продолжать.

Порядок обновления клинических рекомендаций Приложение Б. Алгоритмы действий врача