2. По локализации

Существует множество классификаций, описывающих дефекты нижней челюсти, разработанных различными авторами (Дунаевский В.А., 1957; Павлов Б.Л., 1972; Ходорковский М.А., 1999; Матякин А.Е., А.А. Уваров и др., 1993; David d et al., 1989; Carion J.L., Payement G. et al., 1994). Эти классификации были созданы в контексте использования аваскулярных костных трансплантатов, однако некоторые из них остаются актуальными и в настоящее время.

Выбор донорской зоны для забора васкуляризированного костного трансплантата зависит от локализации дефекта нижней челюсти, что делает необходимым использование системы деления челюсти на сектора. Наиболее широко применяется классификация J.B. Boyd et al. (1991), которая основывается на величине поражения и вовлечении в дефект "ключевых зон" (мыщелковый отросток, угол нижней челюсти и подбородочный отдел). Эстетические и функциональные результаты операции во многом зависят от точного восстановления этих участков.

Классификация J.B. Boyd основана на системе, предложенной Б.Л. Павловым в 1972 году, и выделяет три сектора нижней челюсти (Рисунок 1):

H - боковые дефекты любой длины в области ветви с суставной головкой, углом и половиной подбородка (включает 1, 2 или 3 "ключевые зоны");

L - дефекты аналогичные сектору H, но без мыщелкового отростка (включает 1 или 2 "ключевые зоны");

C - дефекты центрального сегмента, содержащего 4 резца и 2 клыка (включает 1 "ключевую зону").

Комбинации этих обозначений возможны (например, дефект от угла до угла обозначается как LCL). С точки зрения хирургической тактики такое деление позволяет точно определить количество необходимых остеотомий.

Рисунок 1. Классификация J.B. Boyd

В 1993 году J.B. Boyd с соавторами предложили дополнить классификацию обозначениями для утраченных околочелюстных мягких тканей: "с" - дефект кожи, "м" - слизистой оболочки, "sm" - кожи и слизистой оболочки.

Некоторые хирурги отмечают недостаток классификации J.B. Boyd в том, что она не учитывает множество возможных вариантов дефектов нижней челюсти в рамках одного класса и не предоставляет информации о локализации мягкотканевых дефектов, которые часто сопровождают костные у онкологических пациентов. Однако этот недостаток может рассматриваться как преимущество, упрощающее классификацию. Например, при опухоли в области дна рта при половинной резекции нижней челюсти у онкологического больного необходимо формировать малоберцовый трансплантат с большим мягкотканевым компонентом для успешной реконструкции как костной структуры нижней челюсти, так и мягких тканей со стороны полости рта. Аналогичные принципы применимы к другим локализациям опухолей и выбору наиболее подходящего трансплантата.

В настоящее время наиболее распространенной при оценке дефектов верхней челюсти является классификации J. S. Brown и R. J. Shaw (2010) (Рисунок 2), в которой, кроме дефекта костных структур, дополнительно учитывают все его составляющие: покровные ткани, ротоглотку, основание черепа, твердую мозговую оболочку. Предложены следующие символы для обозначения дефектов:

- верхней челюсти - MXD,

- покровных тканей и кожи - S,

- глотки - Ph,

- основания черепа - Bs,

- твердой мозговой оболочки - Dm.

Такой подход необходим для определения тактики реконструкции и выбора аутотрансплантата в зависимости от составляющих дефекта.

Рисунок 2. Модифицированная классификация дефектов верхней челюсти J.S. Brown и R.J. Shaw.

Рисунок 3. Классификация дефектов верхней челюсти, предложенная в 2010 г. Z. Durrani и соавт. (адаптировано из [14]): а - альвеоэктомия, б, в, г, д - максиллэктомия субтотальная, тотальная, радикальная, сочетанная соответственно.