3.2 Хирургическое лечение, включая корректирующие хирургические вмешательства

Показания к проведению хирургического лечения костных дефектов челюстно-лицевой области у детей могут быть определены на основании клинических, радиологических и функциональных данных. Основные показания включают:

- Наличие значительных костных дефектов: Хирургическое вмешательство показано при выраженных костных дефектах, которые могут возникать в результате травм, инфекционных процессов (например, остеомиелита), опухолевых заболеваний или врожденных аномалий.

- Функциональные нарушения: При наличии нарушений функции жевания, речи или дыхания, обусловленных костными деформациями или недостаточностью костной ткани, показано хирургическое восстановление анатомической структуры.

- Эстетические показания: В случаях, когда костные дефекты приводят к выраженным эстетическим нарушениям (асимметрия лица, деформация челюстей), хирургическое лечение может быть показано для улучшения внешнего вида и психоэмоционального состояния пациента.

- Неэффективность консервативной терапии: При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения (ортодонтического, физиотерапевтического и др.) в течение установленного времени, целесообразно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

- Подготовка к ортодонтическому лечению: В случаях, когда для успешного проведения ортодонтической коррекции требуется предварительное восстановление костной ткани (например, при наличии недостатка альвеолярной кости), хирургическое лечение становится необходимым этапом.

- Профилактика осложнений: Хирургическое вмешательство может быть показано для предотвращения прогрессирования патологического процесса или возникновения осложнений, таких как вторичные инфекции или деформации.

Каждый случай требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, общего состояния здоровья и специфики клинической ситуации. Решение о необходимости хирургического вмешательства должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов с учетом всех вышеуказанных факторов.

- Рекомендуется использовать методику пластики местными тканями у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7, 15, 35, 46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, которая окружает дефект. Все пластические операции основаны на биологическом свойстве тканей, отделенных от материнской почвы, но связанных с ней питающей ножкой, приживать на новом месте. Для приживления тканей на месте замещенного ими дефекта первостепенное значение имеет приток крови и достаточный отток крови и лимфы. Хорошее кровоснабжение, быстрое восстановление иннервации и заживление первичным натяжением способны предупредить развитие атрофических процессов в пересаженных тканях. Восстановлению функций органов, сформированных из пересаженного лоскута, способствует нагрузка.

- Рекомендуется использовать свободный полнослойный кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см² и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты. Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

- Рекомендуется использовать свободный расщепленный кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7, 15, 35, 46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет "сетчатой" аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорской раны. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

- Рекомендуется использовать свободный расщепленный (по Тиршу) кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7, 14, 15, 35, 46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Вместо небольших отдельных трансплантатов используются участки кожи с включением эпидермиса до сосочкового слоя дермы, соответствующие размерам дефекта, шириной 2 - 3 см и длиной 4 - 5 см. Наиболее распространенными донорскими участками для формирования свободного кожного трансплантата, используемого для устранения дефектов в области головы и шеи, в зависимости от размеров последнего, являются: заушная область, передняя или внутренняя поверхность бедра, внутренняя поверхность плеча. Трансплантат фиксируют в области раневой поверхности 7 - 10 суток.

- Рекомендуется выполнение устранения рубцовой деформации челюстно-лицевой области и шеи ротационным лоскутом на сосудистой ножке у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных процессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-подкожный лоскут на одной или на двух ножках с их ротацией.

- Рекомендуется использовать методику экспандерной дермотензии у пациентов с дефектами и деформациям челюстно-лицевой области [250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: устранения мягкотканных рубцовых деформаций и восстановления кожного покрова пластикой растянутой кожей из соседней (близлежащей) области.

- Рекомендуется использовать для экспандерной пластики специальные силиконовые баллоны (экспандеры стерильные) различной формы, размера и объема с внешним или встроенным приемным портом для введения физиологического раствора. При экспандерной пластике выделяют два периода. Первый период - это имплантация (введение) экспандера стерильного, а в ряде случаев экспандеров на границе деформации и неповрежденного кожного покрова и последующая "раскачка" экспандера/экспандеров для растяжения и роста кожи. Второй период - это извлечение экспандера/экспандеров, иссечение зоны деформации и закрытие раневого дефекта растянутой кожей [35; 96; 250; 255; 258]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В настоящее время у пациентов с дефектами и деформациями лицевого черепа разрабатываются хирургические доступы к органам без больших разрезов на лице, либо в пределах "скрытых" областей (волосистая часть" головы, заушная область) [7, 14, 15, 35, 46].

Устранение дефектов челюстно-лицевой локализации при помощи реваскуляризированных лоскутов с использованием микрохирургической техники необходимо выполнять в стационарах, оборудованных хирургическим микроскопом и необходимым хирургическим инструментарием, технологически оснащенной палатой интенсивной терапии.

Операции выполняются врачами-челюстно-лицевыми хирургами, владеющими микрохирургической техникой и техническими особенностями проведения челюстно-лицевых операций. Известно, что в настоящее время возможно устранение дефекта нижней или верхней челюсти любой протяженности и локализации (тотальные, субтотальные, сочетающиеся с изъяном околочелюстных мягких тканей и/или слизистой оболочки полости рта). В арсенале челюстно-лицевого хирурга имеется широкий спектр костных и мягкотканных васкуляризированных аутотрансплантатов: реваскуляризированные (реберный, лопаточный, малоберцовый, гребень подвздошной кости, лучевой); васкуляризированные, перемещаемые на ножке (ТДЛ, БГМ) [7; 8; 12; 13; 29; 30; 56; 59; 60; 61; 62; 63; 67; 68; 94].

Типичный алгоритм выбора васкуляризированного трансплантата учитывает: 1) локализацию дефекта нижней челюсти (по классификации, например, Boyd J.B., 1991, или другой функциональной классификации); 2) протяженность дефекта нижней челюсти; 3) наличие и объем изъяна околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки полости рта; 4) особенности сосудистой системы реципиентной зоны; 5) варианты строения сосудистой системы донорской зоны; 6) особенности кровоснабжения каждого костного трансплантата. При планировании реконструкции нижней или верхней челюсти и функциональной реабилитации больных необходим "командный" подход к лечению, при котором с самого первого визита пациента к врачу соблюдается принцип "обратного" планирования "от конечного результата лечения, обязательно выполнение "виртуального оперативного вмешательства" и "виртуального зубного протезирования". Необходимо учитывать наличие: 1) аномалии сосудов как в донорской, так и в реципиентной зонах; 2) сопутствующей общесоматической патологии у пациента [8; 28; 29; 88].

- Рекомендуется использовать малоберцовую кость у пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой локализации категорий I, III и V [29; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование аутотрансплантата из малоберцовой у пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой локализации категорий I, III и V является методом выбора [13; 22; 28; 29; 54].

- Рекомендуется использовать подвздошный гребень, ребро у пациентов с изолированными приобретенными дефектами челюстно-лицевой области категории III либо IV благодаря соответствию кривизны аутотрансплантата и воссоздаваемой зоны [7, 46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости или ребра у пациентов с изолированными приобретенными дефектами челюстно-лицевой области категории III либо IV является методом выбора [7, 14, 15, 35, 46].

- Рекомендуется использовать аутотрансплантаты с надежной кожно-фасциальной площадкой у пациентов с дефектами категорий II и IV, сочетающихся с обширными дефектами твердого неба, требующими одномоментного восстановления внутренней выстилки преддверия и полости рта для устранения дефектов в трехмерном пространстве - кожно-фасциально-костный лоскут с предплечья с включением фрагмента лучевой кости либо малоберцовый аутотрансплантат [1; 5; 7; 8; 29; 31; 67; 68; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование кожно-фасциально-костного лоскута с предплечья с включением фрагмента лучевой кости либо малоберцовый аутотрансплантат у пациентов с дефектами категорий II и IV, сочетающимися с обширными дефектами твердого неба является методом выбора [1; 5; 7; 8; 28; 29; 31; 67; 68].

- Рекомендуется использовать методику изолированной микрохирургической аутотрансплантации мягкотканного и костного лоскутов для устранения обширных комбинированных дефектов лица (одновременно протяженный костный и обширный мягкотканный дефекты) у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [239; 244; 249].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: на первом этапе необходимо воссоздать полноценную мягкотканную выстилку, которая надежно изолирует полости рта и носа от внешней среды. Через 6 - 8 месяцев возможно выполнение микрохирургической аутотрансплантации кости. При таком подходе исключаются возможные негативные аспекты одномоментной реконструкции: тканевый дефицит, трудности в расположении костной части аутотрансплантата и сосудистой ножки, образование гематомы, ведущее к вторичному инфицированию костной части лоскута.

Устранение дефектов челюстно-лицевой локализации при помощи реваскуляризированных лоскутов с использованием микрохирургической техники выполняется в 4 этапа:

I. Этап забора реваскуляризированного лоскута осуществляется бригадой реконструктивно-пластических хирургов. При необходимости моделируют трансплантат по форме утраченного сегмента челюсти в донорской зоне на сохраненном кровотоке. При этом при наличии показаний и/или технической возможности используют изготовленные ранее, в предоперационном периоде, стереолитографические операционные шаблоны и модели.

II. Этап остеосинтеза в реципиентной зоне (на примере реберного трансплантата).

После переноса реберного трансплантата в реципиентную зону его адаптируют в ране, соединяя с культями нижней челюсти. При этом используют изготовленные ранее стереолитографические операционные шаблоны и модели.

Выполняют остеосинтез конца реберного трансплантата с культями нижней челюсти с помощью накостных фиксирующих конструкций (минипластины с шурупами).

Сосудистую ножку трансплантата выводят в зону наложения сосудистых анастомозов, навстречу реципиентным сосудам.

III. При локализации дефекта нижней челюсти в области тела при наличии показаний и/или технической возможности выполняют сшивание третьей ветви тройничного нерва с использованием микрохирургической техники.

При этом подготавливается культи нижнечелюстного нерва (проксимально, на костной "площадке" - нижнелуночкового, дистально, в мягких тканях - подбородочного нервов) с 2-х сторон. Далее производят коаптацию участков тройничного нерва с аутотрансплантатом из межреберного нерва необходимой длины по типу "конец в конец". Накладывают узловые периневральные швы с применением операционного микроскопа или бинокуляров (увеличение 2,5-кратное).

IV. Микрохирургический этап операции.

1. Подготовка к анастомозированию донорских и реципиентных сосудов.

2. Наложение артериального анастомоза.

3. Наложение венозного анастомоза.

4. Пуск анастомозов.

В настоящее время разрабатываются внутриротовые или сочетанные доступы для наложения сосудистых анастомозов.

При проведении микрохирургической реконструкции нижней челюсти свободным (реваскуляризованным) малоберцовым лоскутом детям возрастной группы 3 - 10 лет отмечается отсутствие увеличения толщины костного трансплантата с взрослением ребенка, что в итоге приводит к невозможности выполнения постоянного зубного протезирования в связи с недостаточным объемом костной части лоскута. Также у данных пациентов часто наблюдается деформация нижней челюсти и патологические изменения зубного ряда в связи с отставанием роста в длину костной части свободного лоскута по сравнению с интактной частью челюсти, что делает данный вид реконструкции нецелесообразным в данной возрастной группе. [7]

- Рекомендуется выполнять замещение значительных костных дефектов нижней челюсти с использованием растущих эндопротезов у пациентов младшего возраста (0 - 12 лет) [243].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Способом восстановления нижней челюсти после сквозной резекции в младшей возрастной группе является использование титановых имплантатов для остеосинтеза или индивидуальных протезов, а при достижении старшего возраста предлагается проводить плановую микрохирургическую реконструкцию васкуляризированным лоскутом с последующим протезированием [6].

В комплексе реабилитационных мероприятий у больных с дефектами челюсти важным звеном является своевременное изготовление полноценных челюстных, зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов. Аналогичный подход оптимален и при травматических повреждениях челюстно-лицевой локализации. Ортопедические аппараты неодинаковы по конструкции, подразделяются на: шинирующие, репонирующие, фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие.

Протезы для черепно-челюстно-лицевой хирургии делятся на: зубоальвеолярные; челюстные; лицевые; комбинированные; пострезекционные (при резекции челюстей). Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и послеоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др. При дефектах лица и челюстей протезы изготовляются в случае противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств или же в случае отказа пациентов проводить реконструктивные операции. У онкологических больных наиболее оптимальными конструкциями являются съемные протезы зубные [23; 28; 53; 76; 79; 99; 103].

- Рекомендуется для функциональной реабилитации данной категории пациентов использование по показаниям большого спектра различных ортопедических конструкций (протезы зубные): не съемные протезы с цементной и винтовой фиксацией, опирающиеся на имплантаты, съемные протезы с опорой на балочную конструкцию, фиксированную к имплантатам винтами и удерживающуюся при помощи замковых креплений, съемные дуговые протезы с кламмерной фиксацией, пластиночные съемные протезы [250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретенными послеоперационными дефектами и деформациями верхней челюсти учитывать локализацию и пространственные, объемные характеристики дефекта челюсти, площадь изъяна околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, наличие сообщения с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, наличие рубцовых изменений мягких тканей в зоне будущего протезного ложа [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретенными послеоперационными дефектами и деформациями верхней челюсти учитывать нарушение исходного микробиоценоза резидентной микробиоты полости рта, носо- и ротоглотки, вероятность развития осложнений, обусловленных "хроническим носительством" патогенной микробиотой с высокой степенью вирулентности и патогенности в зоне протезного ложа [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретенными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти при изготовлении временного резекционного протеза в раннем послеоперационном периоде учитывать условия и требования заживления послеоперационной раны, а именно: протез не должен нарушать течение раневого процесса, активизировать обострение воспалительного процесса в области послеоперационной полости [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретенными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти выбирать оптимальные материалы для изготовления замещающих протезов, способы их ретенции и стабилизации в послеоперационной полости [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретенными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти использовать дентальные импланты. Однако, у онкологических больных, получающих химио- и лучевую терапию, это может иметь ограничения [23; 53; 99; 103; 222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)