4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение, целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациент [7; 39; 57; 250].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в раннем послеоперационном периоде необходимо назначать сбалансированную инфузионную терапию; питание первые 5 суток парентеральное, затем дается протертая и измельченная пища. Трофика пересаженного лоскута оценивается по состоянию кожной площадки, используя как объективные характеристики, так и исследования с помощью портативного и стационарного аппарата УЗДГ (Аппараты медицинские ультразвуковые диагностические) [74; 92; 97].

Через 6 месяцев пациентам проводится первый этап дентальной имплантации с последующей установкой формирователей десны и ортопедических конструкций.

В некоторых случаях пациенты нуждаются в корригирующих операциях, направленных на увеличение или уменьшение объема мягких тканей ранее оперированной области, устранение цветового несоответствия, коррекция мягких тканей, окружающих лоскут.

При комплексной реабилитации пациентов с протяженными сквозными дефектами нижней челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата функциональной реабилитации предложен алгоритм действий и временные периоды на протяжении всех этапов в комплексной реабилитации данной категории больных:

1. этап комплексного лечения - операция по замещению костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом;

2. этап комплексного лечения - предварительное протезирование пластиночным съемным зубным протезом с кламмерной фиксацией (через 2 - 3 месяца после замещения костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатотом);

3. этап комплексного лечения - проведение ортодонтического лечения (при необходимости - до проведения операции по замещению костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом, или 2 - 3 месяца после) для предотвращения деформаций зубных рядов;

4. этап комплексного лечения - увеличение высоты (и при необходимости ширины) васкуляризированного аутотрансплантата в позиции восстановленной альвеолярной части нижней челюсти за счет свободных блоков из гребня подвздошной кости (или малоберцовой, лопаточной кости) через 0,5 года после замещения костного дефекта нижней челюсти [9; 23; 28; 33; 42; 76].

5. этап комплексного лечения - повторное предварительное протезирование пластиночным съемным зубным протезом с кламмерной фиксацией через 2 - 3 месяца после проведения операции по увеличению высоты (и ширины при необходимости) аутотрансплантата;

6. этап комплексного лечения - установка дентальных имплантатов и одномоментно проведение операции по формированию преддверия полости рта (так называемая "вестибулопластика") через 0,5 года после увеличения высоты (и ширины при необходимости) аутотрансплантата;

7. этап комплексного лечения - открытие дентальных имплантатов, установка формирователей десны, адаптация предварительного зубного протеза через 4 - 6 месяцев после установки дентальных имплантатов;

8. этап комплексного лечения - окончательное протезирование через 2 - 3 недели после установки формирователей десны, предварительное протезирование пластиночным съемным зубным протезом с кламмерной фиксацией через 2 - 3 месяца после замещения костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатотом [23; 28; 76].

- Рекомендуется при планировании функциональной реабилитации пациентов с протяженными дефектами челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата, при наличии технической возможности реализации, преимущественно соблюдать принцип "командного подхода" с участием специалистов различной специализации (врач-челюстно-лицевой хирург, врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-ортопед, врач-ортодонт, специалист по лучевой диагностике, специалист по IT-технологиям, специалист по аддитивным технологиям) [250; 251; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при планировании функциональной реабилитации пациентов с протяженными дефектами челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата, при наличии технической возможности реализации, преимущественно использовать метод "обратного планирования" от "окончательного зубного протеза" [250; 251; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при планировании функциональной реабилитации пациентов с протяженными дефектами челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата при наличии технической возможности реализации, преимущественно использовать методику изготовления стереолитографических шаблонов (реконструкция костей черепа и лицевого скелета с использованием стереолитографии) для установки зубных имплантатов, учитывающих толщину слизистой оболочки [250; 251; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при планировании изготовления окончательных зубных протезов (съемные и не съемные), опирающихся на имплантаты дентальные, у пациентов с протяженными дефектами челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата, при наличии технической возможности реализации, преимущественно использовать винтовую фиксацию зубных протезов [250; 251; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендуется при планировании изготовления окончательных протезов зубных индивидуальных (съемные и не съемные) у пациентов с протяженными тотальными и субтотальными дефектами нижней челюсти, возмещенными реваскуляризированными трансплантатами, а также при отсутствии зубов, с целью достижения долгосрочного прогнозируемого результата, при наличии технической возможности реализации, преимущественно использовать окончательные зубные протезы, опирающиеся на имплантаты [5; 12; 29; 88; 94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: целью комплексного хирургического и ортопедического лечения пациентов является функциональная и эстетическая реабилитации, что может быть достигнуто только в случае тесного сотрудничества врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-стоматолога-ортопеда и врача-стоматолога-хирурга. При этом у пациентов с новообразованием челюсти совместная работа перечисленных специалистов должна начинаться уже на этапе планирования оперативного вмешательства, одновременно согласовывая не только объем резекции, но и определяя метод ортопедической помощи. Однако, для каждого пациента требуется индивидуальный персонифицированный подход к конструкциям зубочелюстных и челюстно-лицевых в зависимости от степени эстетических и функциональных нарушений, величины и локализации образовавшегося дефекта [7; 8; 9; 10; 12; 13; 23; 28; 29; 53; 58; 59; 60; 61; 62; 63; 76].

- Рекомендуется при комплексной реабилитации больных, которым проводится замещение протяженных сквозных дефектов верхней челюсти реваскуляризированными трансплантатами:

- совместное обсуждение врача-стоматолога-ортопеда с врачом-челюстно-лицевым хирургом тактики ведения пациентов с дефектами челюстных костей для оптимального планирования этапов лечения и снижения количество возможных осложнений.

- на ортопедическом этапе реабилитации пациентов с дефектами челюстных костей применять функционально-физиологический подход с использованием методик, способов и рациональных конструкций сложно-челюстных протезов и аппаратов для улучшения качества лечения.

- использовать обтураторы у пациентов с дефектами верхней челюсти [4; 103; 250; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: целью ортопедического сопровождения при хирургических вмешательствах у пациентов с дефектами верхней челюсти является, прежде всего, разделение полости рта от полостей носа, верхнечелюстного синуса, и временное закрытие образовавшихся дефектов и восстановление функций дыхания, речи и питания [5; 15].

- Рекомендуется на ортопедическом этапе реабилитации, при наличии технической возможности реализации, использовать индивидуальные эктопротезы у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: реконструкция с помощью лицевых эктопротезов является уникальной технологией, которая позволяет в короткий срок исправить лицевые дефекты, в большинстве случаев неподдающиеся пластической хирургии. Пациент с черепно-лицевым дефектом становится социально реабилитированным, достигается эстетически гармоничный внешний вид, эффект симметрии лица.

- Рекомендовано по мере взросления пациента проводить оценку ортодонтической картины в полости рта, а также оценивать наличие жалоб и изменения качества жизни, при необходимости выполнять корректирующие операции или замену растущих/статичных эндопротезов на свободные лоскуты [250; 251; 255; 256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: По мере взросления ребенка происходит увеличение его челюстно-лицевого скелета, что может значительно опережать рост свободных лоскутов или титановых протезов. Для компенсации этого протеза необходимо выполнять коррегирующие операции, в том числе с использованием дистракционных аппаратов, или выполнять этапную активацию с увеличением горизонтального/вертикального размера растущего эндопротеза.