Периоперационная антибиотикопрофилактика

- В связи с отсутствием четкой доказательной базы за или против проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при хирургическом лечении пациентов с приобретенными деформациями переднего отдела стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации решение о проведении ПАП рекомендуется принимать индивидуально на основе наличия факторов риска ИОХВ у пациента, объеме планируемой операции и локальном протоколе медицинской организации [111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам с наличием факторов риска развития ИОХВ (сахарный диабет, артериальная гипертензия, с переломами костей заднего отдела стопы, курение и др.) при хирургическом лечении пациентов с деформациями костей стопы в амбулаторных условиях без необходимости последующей госпитализации рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) одной дозой [113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в недавнем метаанализе распространенности ИОХВ у пациентов, перенесших операции на стопе и голеностопном суставе установлено, что частота развития инфекционных осложнений значимо возрастала при наличии переломов задней поверхности стопы, сахарного диабета, артериальной гипертензии и курения [114]. При этом рандомизированное клиническое исследование показало, что продление ПАП в послеоперационном периоде при амбулаторном ведении профильных пациентов не влияет на частоту развития ИОХВ [113]. В целом, существующие различия в распространенности ИОХВ после операций на стопе в разных исследованиях обоснованы наличием различных факторов риска со стороны пациента, в связи с чем окончательное решение о назначении ПАП при выполнении остеосинтеза переломов костей стопы пациентам, не нуждающимся в госпитализации, принимает оперирующий врач.

- Всем пациентам с деформациями костей стопы, которым в стационарных условиях планируется оперативное вмешательство, рекомендуется проводить ПАП инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) продолжительностью не более 24 часов [115].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам с деформациями костей стопы при выполнении операции с применением жгута кровоостанавливающего рекомендуется вводить антибактериальное средство системного действия с целью ПАП после его наложения [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [117] основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин** (средняя дооперационная доза - 2,0 г, разовая 1,0 г) или цефуроксим** (средняя дооперационная доза - 1,5 г, разовая 0,75 г), при непереносимости цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения - #клиндамицин** (стартовая доза - 0,9 г) или #ванкомицин** (стартовая доза - 1,0 г при массе тела до 80 кг, 1,5 г при массе > 80 кг) [186]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA. С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата системного действия в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты системного действия для профилактики ИОХВ следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении #ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании показано, что введение антибактериального препарата системного действия с целью ПАП через 1 минуту после наложения жгута кровоостанавливающего продемонстрировало статистически значимое преимущество в плане снижения частоты ИОХВ, времени заживления ран и общей удовлетворенностью пациентов в сравнении с введением антибактериального препарата системного действия до наложения жгута кровоостанавливающего [116]. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата системного действия не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата системного действия. В ряде случаев ПАП может не проводиться [118, 119, 199]. Дополнительные дозы могут быть оправданы при продолжительных (более 3 часов) операциях. Большие когортные исследования также показывают отсутствие необходимости продления ПАП после операциях на костях стопы более 24 часов [113].