2.2 Физикальное обследование

- Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях исследование местного статуса стопы [53], [70], [71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: учитывая достаточно сложную анатомию и биомеханику стопы, физикальное обследование профильных пациентов представляет собой многокомпонентный комплекс осмотра, опроса и специальных диагностических тестов. Для облегчения восприятия и выделения наиболее важных аспектов далее информация разделена на отдельные блоки.

Непосредственная оценка первого луча стопы. Осматривают первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее распространенность.

Определяя вальгусное отклонение первого пальца, необходимо оценить является ли вальгусная установка пальца следствием варусного отклонения первой плюсневой кости или же это деформация на уровне основной фаланги, которая может иметь свою собственную деформацию [71].

Исследуют движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70 - 90° тыльного сгибания и 30° подошвенного сгибания). Оценивают любые ограничения движений для определения причины ограничений - была ли она связана с наличием остеофитов, наличием артроза сустава или является лишь следствием деформации и отсутствия конгруэнтности в суставе. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не имеется движений в горизонтальной плоскости.

Исследование эластичности стоп проводят, пробуя руками сблизить головки первой и второй плюсневых костей. При первом типе эластичности сдавление стопы позволяет сблизить головки плюсневых костей и без трудностей сформировать поперечный свод стопы. При втором типе для сближения головок плюсневых костей необходимо было применять определенное усилие, а при третьем типе это было невозможно. По данным А.А. Карданова с соавт. (2008) первый тип эластичности является наиболее неблагоприятным для отдаленных результатов оперативного лечения [53].

Непосредственная оценка малых лучей стопы. При оценке деформации переднего отдела стопы может быть рекомендован осмотр стоп в положении стоя, который позволяет оценить контакт малых пальцев с поверхностью. Дальнейшее обследование можно проводить в положении сидя или лежа.

Движения в межфаланговых суставах оцениваются при установленном угле в 90 градусов в голеностопном суставе, при этом пациент должен активно выполнять тыльное и подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах и суставах фаланг. Одновременно также можно оценить пассивные движения. Следует отметить, что существует высокая степень индивидуальной изменчивости амплитуды движений в суставах малых пальцев: суммарное тыльное сгибание варьирует от 45 до 90 градусов, а подошвенное - от 10 до 40 градусов, что зависит от подвижности отдельных суставов [72]. Также может быть полезна оценка стабильности плюснефаланговых суставов (вертикальная и горизонтальная) для определения тактики лечения.

Оценка голеностопного сустава и ахиллова сухожилия. Обращают внимание на симметрию лодыжек, наличие отека и наличие деформаций. Важно оценить ось всей нижней конечности, а не концентрировать внимание только на голеностопном суставе и стопе. Визуально можно оценить форму и симметричность ахилловых сухожилий. Пальпацию начинают с медиальной и латеральной лодыжек, затем переходят к передней капсуле голеностопного сустава. Проверяют зону медиального и латерального связочного комплекса, а также синдесмоз. Ахиллово сухожилие пальпируют по всей длине от места прикрепления к пяточному бугру до перехода в икроножную мышцу - оценивают наличие уплотнений, болезненности или крепитации. Оценивают амплитуду движений в голеностопном суставе: тыльное сгибание (дорзифлексия) - норма до 20°, подошвенное сгибание (плантифлексия) - норма до 45°, рекомендуется сравнивать результаты с противоположной конечностью. Проверка стабильности голеностопного сустава (тест переднего выдвижного ящика) может быть полезна для исключения сопутствующих повреждений связок. Как для приобретенной плоско-вальгусной деформации, так и для приобретенной косолапости может быть характерна контрактура ахиллова сухожилия. Для ее оценки рекомендовано выполнять тест Сильвершельда (). Варианты написания названия теста и перевода могут варьироваться в различных источниках.

Тест Сильвершельда ( test) - это клинический маневр, используемый для дифференциации контрактуры икроножной мышцы от более глубокой контрактуры всей трехглавой мышцы голени или ахиллова сухожилия. Он особенно важен при оценке ограниченной дорзифлексии стопы (тыльного сгибания).

Проведение теста:

- Пациент находится в положении лежа или сидя.

- Врач сначала сгибает колено пациента (чтобы выключить натяжение икроножной мышцы) и проверяет объем тыльного сгибания стопы.

- Затем врач выпрямляет колено и снова оценивает тыльное сгибание.

Интерпретация:

- Если дорзифлексия увеличивается при согнутом колене, но ограничена при выпрямленном - это указывает на изолированную контрактуру икроножной мышцы.

- Если дорзифлексия ограничена в обоих положениях - вероятна контрактура ахиллова сухожилия или всей трехглавой мышцы.

Оценка заднего отдела стопы. Пациента рекомендуется осматривать в положении стоя и лежа. Сзади оценивают положение пяточной кости относительно оси голени: при вальгусной установке пятка отклонена кнаружи (характерно для плоскостопия), при варусной - внутрь. В положении на носках проверяют способность пятки переходить в инверсию - это называется тестом одностороннего подъема на носки: если инверсия отсутствует, это может свидетельствовать о дисфункции заднего большеберцового сухожилия или ригидной деформации. Оценивают объем движений в подтаранном суставе: в норме должно быть примерно 20 - 30° инверсии и 5 - 10° эверсии. Также оценивают симметрию ахиллова сухожилия и наличие деформации пяточной кости в зоне его прикрепления. Пальпируются подтаранный сустав, задний край пяточной кости, ахиллово сухожилие, зона прикрепления заднего большеберцового и длинного малоберцового сухожилий (а также сами сухожилия). Болезненность в подтаранном суставе может указывать на артроз, коалицию или перегрузку, особенно при плоской стопе. Также важно выявить возможное воспаление в зоне прикрепления ахиллова сухожилия.

Оценка среднего отдела стопы. Осматривают стопу в покое и при нагрузке: обращают внимание на выпячивание в области таранно-ладьевидного сустава (часто при плоскостопии), уплощение свода, асимметрию, приведение или отведение, пронацию или супинацию. Пальпация проводится вдоль медиального края - болезненность может указывать на воспаление, нестабильность или стрессовые повреждения. Мануально можно оценить стабильность в суставе Лисфранка. Медиальный продольный свод оценивают также с помощью теста Jack.

Jack тест - это клинический диагностический тест, используемый для оценки функционирования медиального продольного свода стопы и определения гибкости при плоско-вальгусной деформации стопы. Во время теста пациента просят стоять босиком, а затем врач пассивно поднимает (дорзифлексирует) большой палец стопы. При этом наблюдается за реакцией медиального свода: в норме или при гибком (функциональном) плоскостопии происходит его формирование или усиление, тогда как при ригидной (жесткой) форме свод не поднимается.

Тест Колмана (Coleman block test) - это диагностический тест, используемый для оценки ригидности заднего отдела стопы при каво-варусной деформации стопы, вальгусной стопе, варусной стопе или плоско-вальгусной деформации. Он помогает определить, является ли варусная или вальгусная установка пятки первичной или вторичной по отношению к переднему отделу стопы [73].

Методика проведения теста Колмана: пациент в положении стоя ставит стопу на блок толщиной 2 - 3 см, который поддерживает только латеральный или медиальный край стопы и пятки, первый луч остается свободным, что устраняет его влияние на задний отдел стопы. Если положение пятки улучшается, деформация считается вторичной, связанной с подошвенным сгибанием первого луча. Если пятка остается в положении, деформация считается фиксированной, что указывает на ригидную деформацию [16].

Исследование походки. Это важная часть физикального обследования, она может начинается еще до формального осмотра - с момента входа пациента в кабинет. Врач оценивает ритм, симметрию, шаговый цикл, использование вспомогательных средств, а также три фазы походки: касание пяткой (heel strike), опора (midstance) и отталкивание (toe-off). Нарушения могут проявляться укорочением шага, вынужденным положением стопы, асимметричной опорой или отсутствием переката.

Исследование кровеносных сосудов стоп. Сосудистый статус пациентов с заболеваниями стоп имеет важное значение, поэтому при осмотре исследуют пульсацию на артериях нижних конечностях вообще, и на стопах в частности, таких как: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия, подколенная артерия. Неврологическое исследование. Сравнивают тактильную чувствительность на обеих стопах и голенях, тонус мышц обеих нижних конечностей по сравнению друг с другом.

Дерматологическое исследование. Обе ноги осматривают на предмет наличия повреждении или изъязвлений кожных покровов. Эластичность и тургор кожи сравнивают на обеих нижних конечностях. Осматривают подошвенные поверхности обеих стоп на предмет наличия гиперкератозов, после чего оценивают их размер, локализацию, плотность и болезненность.

Нужно отметить, что алгоритм физикального обследования может быть изменен в зависимости от каждой конкретной патологии и особенностей пациента. Также для каждой патологии регулярно появляются новые функциональные тесты, их выбор и использование остается на усмотрение врача.