1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Если рассматривать стопу в целом, то все деформации можно разделить на деформации переднего, среднего и заднего отделов. Однако на практике изолированные деформации встречаются редко, поскольку все отделы стопы функционируют во взаимосвязанной кинематической системе. В связи с этим более целесообразным представляется классификация патологий по отдельным нозологическим формам.

Для вальгусного отклонения первого пальца стопы современным требованиям больше всего отвечает описательная классификация M.J. Coughlin и R.A. Mann. Авторы выделяют умеренную, среднюю и значительную деформации [11].

При умеренной деформации угол вальгусного отклонения первого пальца рентгенологически не более 20°, причем часто деформация усугубляется за счет вальгусной деформации самого первого пальца. Плюснефаланговый сустав чаще всего конгруэнтен, а первый межплюсневый угол не превышает 11 - 12°. Обычно пациенты с такой деформацией жалуются на неудобство в ношении обуви из-за трения кожи в области медиального края первого плюснефалангового сустава. Остеофит головки первой плюсневой небольшой, локализуется дорсомедиально. При рентгенографии обнаруживается незначительный подвывих латеральной сесамовидной кости, максимально до 50% ее величины.

Средняя деформация обычно сопровождается подвывихом в первом плюснефаланговом суставе, если не имеет место патологический угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости. Угол вальгуснщго отклонения первого пальца от 20° до 40°, при этом первый палец оказывает давление на второй, смещая его. Сам первый палец чаще всего пронирован. Первый межплюсневый угол находится в пределах от 12° до 16°, смещение латеральной сесамовидной кости от 75% до 100%.

Значительная вальгусная деформация превышает 40° латерального отклонения, что вызывает смещение второго пальца над или под первый. Первый палец умеренно или значительно пронирован. Из-за медиального смещения головки первой плюсневой кости нагрузка весом тела при стоянии и ходьбе приходится на головку второй плюсневой кости, что обычно сопровождается болью. Первый межплюсневый угол превышает 16°. Смещение латеральной сесамовидной кости достигает 100%, в плюснефаланговом суставе подвывих или вывих.

В случае с ригидным большим пальцем стопы (hallux rigidus), современным требованиям больше всего отвечает рентгенологическая классификация Hattrup и Johnson, созданная ими в 1988 году. Авторы выделяют 3 стадии заболевания:

I стадия - незначительное сужение суставной щели, отсутствие остеофитов.

II стадия - серьезные изменения, сужение суставной щели, остеофиты на головке первой плюсневой кости и основной фаланге, кисты и зоны склерозы субхондрально.

III стадия - фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели.

Однако, для рентгенологической классификации и оценки Hallux Rigidus могут применяться и другие системы оценки артрозных изменения (по Косинской, Kellgren-Lawrens и др.)

Можно выделить три основные деформации малых пальцев стопы [60]:

- Молоткообразная деформация (hammer toe) - сопровождается разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе.

- Когтеобразная деформация (claw toe) - сопровождается разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального и дистального межфаланговых суставов.

- Крючкообразная деформация (mallet toe) - сопровождается разгибательной контрактурой в плюснефаланговом и проксимальном межфаланговом суставах и сгибательной контрактурой в дистальном межфаланговом суставе.

Молоткообразная деформация является наиболее часто встречаемой, для оценки ее тяжести можно использовать классификацию Hamilton-Thompson, берущую за основу стабильность плюснефалангового сустава [61]:

- G0 - сустав стабилен

- G1 - G2 - в плюснефаланговом суставе имеется подвывих (нарушение осей пальца и плюсны)

- G3 - плюснефаланговый сустав легко "смещается", имеется полный вправимый или неригидный вывих основной фаланги пальца

- G4 - плюснефаланговый сустав смещен, имеется полный невправимый или ригидный вывих основной фаланги пальца

Также была разработана классификация, которая делит молоткообразные деформации пальцев стопы на следующие категории:

1. По степени фиксации:

Фиксированные:

- Характеризуются наличием контрактуры в суставах.

Нефиксированные:

- Контрактура в суставах отсутствует.

2. По типу деформации:

Сгибательные:

- Деформация ограничена проксимальным межфаланговым суставом.

Сгибательно-разгибательные:

- Деформация затрагивает как проксимальный межфаланговый сустав, так и плюснефаланговый сустав.

3. По стабильности плюснефалангового сустава:

Без нестабильности:

- ПФС остается стабильным, без смещений пальца.

С нестабильностью:

- ПФС нестабилен, сопровождается:

- Отведением (латеральное смещение пальца).

- Приведением (медиальное смещение пальца).

Известна классификация нестабильности второго плюснефалангового сустава по C. Nery [27], согласно которой выделяют пять степеней деформации в плюснефаланговом суставе по конгруэнтности в суставе и соответствующим клиническим проявлениям: боль, отек, опороспособность пальца, тест "выдвижного ящика", подвывих и вывих в суставе.

Dhukaram и соавторы описали три типа молоткообразных пальцев [62]:

Тип 1 - корректируемые плюснефаланговый сустав и проксимальный межфаланговый сустав;

Тип 2 - корректируемый плюснефаланговый сустав, но фиксированный межфаланговый;

Тип 3 - фиксированный или подвывихнутый плюснефаланговый и фиксированный межфаланговый суставы.

Приобретенная плоско-вальгусная деформация представляет собой гетерогенную группу деформаций с различными причинами и клиническими проявлениями. Из-за этого в медицинской литературе представлено несколько классификаций, но наиболее оптимальной представляется классификация, разработанная Процко В.Г.

Вальгусная деформация стопы при этом делится на:

1) деформацию в заднем отделе,

2) деформацию в среднем отделе,

3) деформацию в голеностопном суставе.

Для заднего отдела стопы принята следующая классификация:

- I степень характеризуется умеренной пронацией пятки (до 10°) и внутренней ротацией голени. Стопа при разогнутом коленном суставе выводится в положение до 90° градусов к голени (ахиллово сухожилие не затронуто). На плантограмме имеется сужение опоры в наружном отделе или полный перерыв отпечатка. Тесты на дисфункцию задних большеберцовых мышц отрицательные. На рентгенограммах: пяточно-I-плюсневый угол (угол Богданова) < 131°. Угол между таранной и первой плюсневой костями (боковая проекция) составляет 5 - 10°. Угол между таранной и первой плюсневой костями Угол между таранной и первой плюсневой костями (подошвенная проекция) равен 3 - 8°. Пяточно-кубовидный угол (ПКУ) в пределах 0 - 1°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) равен или превышает 18°. Таранно-пяточный угол (ТПУ) в боковой проекции может превышать 30°; в подошвенной проекции - 15 - 20°. Линия Сайма (ЛС) извилистая в боковой проекции и плавная в подошвенной проекции. Высота внутреннего продольного свода > 35 мм. Угол таранно-ладьевидного сочленения (УТЛС) = 0 - 4°. Положительны все тесты на стабильность таранно-ладьевидного сустава (проба Джека, на носках и др.).

- При II степени имеется дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) 1-й степени. Стопа при разогнутом коленном суставе выводится до 95 - 100 градусов к голени. На рентгенограммах пяточно-I-плюсневый угол (угол Богданова) равен 131 - 140°. Угол между таранной и первой плюсневой костями (боковая проекция) 5 - 8°. Угол между таранной и первой плюсневой костями (подошвенная проекция) 3 - 8°. ПКУ 2 - 4°. УНПК 17 - 14°. ТПУ в боковой проекции 30 - 35°, в подошвенной проекции 20 - 25°. ЛС извилистая в подошвенной проекции и резко извилистая в боковой проекции. УТЛС 1 - 4°. Тесты на состоятельность сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава положительные. Высота внутреннего продольного свода равна 35 - 25 мм. На плантограмме определяется уплощенный тип отпечатка. Главным отличием II степени деформации от I является более низкий УНПК и извилистость ЛС в подошвенной проекции.

- III степень характеризуется дисфункцией СЗББМ 2 - 3-й степени. Стопа при разогнутом коленном суставе не выводится в положение меньше 100° к голени. Имеется выраженная супинация переднего отдела стопы. На плантограмме определяется плосковальгусный тип отпечатка.

При III-a степени имеется умеренная мобильность таранно-ладьевидного сустава и ладьевидно-клиновидного сустава; 2-я степень дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы - при отрицательном тесте Джека (Jack тест) тест на носках слабоположительный (пятка находится в соосном с голенью положении или незначительно супинирована). На рентгенограммах пяточно-I-плюсневый угол (угол Богданова) равен 141 - 155°. Угол между таранной и первой плюсневой костями (подошвенная проекция) - 9 - 20°, ПКУ 5 - 10°, УНПК 13 - 11°. ТПУ в боковой проекции составляет 35 - 45°, в подошвенной проекции - 25 - 30°. ЛС резко извилистая. Высота внутреннего продольного свода равна 25 - 17 мм. УТЛС находится в пределах 5 - 14°. Основные тесты, определяющие стабильность сухожильно-мышечного комплекса таранно-ладьевидного сустава у пациентов с III-а степенью деформации: отрицательная подометрическая динамика - проба Джека, слабоположительная проба "стойка на носках", т.е. ось пятки проходит параллельно оси голени или в незначительной супинации по отношению к ней. Отрицательная подометрическая динамика теста Джека объясняется тем, что при несостоятельности сухожильно-связочного комплекса головка таранной кости ротирована внутрь и лежит на пяточно-ладьевидной связке. При этом суставная часть ладьевидной кости прилегает к передне-верхней части суставной поверхности таранной кости. Суставная часть головки таранной кости большей своей частью лежит ниже суставной части ладьевидной кости и при выполнении теста Джека является распоркой, так как ладьевидная кость упирается в головку, а не скользит вниз по ней, препятствуя образованию большей вогнутости по внутреннему краю стопы.

III-b степень характеризуется выраженной гипермобильностью таранно-ладьевидного сустава или ладьевидно-клиновидного сустава и 3-ю степенью дисфункции СЗББМ - проба на носках отрицательная. На рентгенограммах пяточно-I-плюсневый угол (угол Богданова) > 155°. Угол между таранной и первой плюсневой костями в боковой и подошвенной проекциях более 20°, ПКУ > 10°, УНПК > 11°. ТПУ в боковой проекции > 45°; в подошвенной проекции - > 30°. ЛС резко извилистая. Высота внутреннего продольного свода менее 17 мм. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) превышает 15°. На плантограмме определяется плоско-вальгусный тип отпечатка стопы.

- При IV степени деформации таранная кость касается плоскости опоры. На рентгенограмме угол наклона пяточной кости приближен к 0° (IV-a степень) или отрицательный (IV-b степень), происходит скольжение вверх ладьевидной кости по головке таранной. На рентгенограммах в прямой проекции ладьевидная кость почти не покрывает головку таранной кости, формируется выраженное отведение в суставе Шопара, большой пяточно-таранный угол, превышающий 40°. Характерна выраженная пронация пятки: до 15 при IV-a степени деформации и более 15 - при IV-b степени. Таранная кость касается плоскости опоры при IV-а степени и происходит полная опора на нее при IV-b степени. Проба на носках отрицательная (пятка остается в пронации), отмечается экстензия и отведение стопы в суставе Шопара (положительный симптом подглядывающих пальцев).

Приобретенная косолапость представляет собой гетерогенную группу деформаций с различными причинами и клиническими проявлениями. Из-за этого в медицинской литературе представлено несколько классификаций, основанных на этиологии, анатомическом распределении, степени ригидности и радиологических параметрах, каждая из которых используется в зависимости от целей диагностики и лечения:

- Этиологическая (неврологическая, идиопатическая, травматическая и т.д.) [29].

- Анатомическая (передний, срединный, задний pes cavus, поло-варусная деформация, эквино-поло-варусная деформация и т.д. - в зависимости от компонентов деформации) [31].

- По степени ригидности (корригируемая, полужесткая, ригидная) [32].

- Рентгенологическая (Meary's Angle, Calcaneal Pitch и др.).

Существует несколько классификаций повисшей стопы, основанных на различных критериях:

- По локализации поражения: центральная, периферическая

- По этиологии: травматическая, нейродегенеративная, сосудистая, мышечная

- По клиническим характеристикам: острая, хроническая, обратимая и необратимая

- По выраженности нарушения: частичная (парез), полная (паралич)

- По особенностям деформации: мягкая, ригидная