2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальная диагностика приобретенных деформаций стопы базируется на последовательном использовании различных методов аппаратной визуализации патологических изменений, начиная с рентгенографии, а при необходимости дополняя ее следует дополнять другими методами: КТ, МРТ, УЗИ и др.

Если у пациента имеется деформация только переднего отдела стопы, то необходимо выполнять рентгенограммы стопы в положении стоя (под нагрузкой) в прямой и в боковой проекциях. При необходимости их можно дополнить косой проекцией.

- При наличии деформации в среднем или заднем отделах, а также при комбинированных деформациях рентгенографию стопы в прямой проекции рекомендуется дополнить рентгенографией голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (в боковой проекции - с захватом стопы), а при необходимости - также аксиальной проекцией заднего отдела стопы. Эти рентгенограммы также рекомендовано выполнять под нагрузкой [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при отсутствии технической возможности допускается выполнение рентгенограмм без нагрузки, но в этих случаях следует учитывать, что они будут носить менее информативный характер.

Правильное выполнение данных рентгенограмм позволяет измерить целый ряд показателей и углов, которые могут помочь в оценке деформаций, затрагивающих средний и задний отделы стопы, голеностопный сустав, например [76]:

- Угол Мири (Meary's angle):

Норма: 0 - 5°.

Полая стопа: угол более 5°, открытый к подошве; плоская стопа:

угол более 5°, открытый к тылу стопы.

Методика: измеряется угол между продольной осью таранной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [13], [50].

- Угол Хибба (Hibb's angle):

Норма: 150°.

Полая стопа: если угол > 150°.

Методика: измеряется угол между осью пяточной кости и осью первой плюсневой кости в боковой проекции [14], [50].

- Угол наклона пяточной кости (calcaneal pitch):

Норма: 17 - 25°.

Методика: измеряется угол между линией, проведенной по нижнему краю пяточной кости, и горизонтальной линией (поверхностью пола) в боковой проекции [15], [50].

- Таранно-пяточный угол (talo-calcaneal angle):

Норма: 15 - 30°.

Методика: измеряется угол между осевыми линиями таранной и пяточной костей в боковой проекции [50], [51].

- Угол наклона первой плюсневой кости (metatarsal declination angle):

Норма: 15 - 25°.

Методика: измеряется угол между длинной осью первой плюсневой кости и горизонтальной линией в боковой проекции [10], [52].

- Угол наклона первой плюсневой кости (metatarsal declination angle):

Норма: 15 - 25°.

Методика: измеряется угол между длинной осью первой плюсневой кости и горизонтальной линией в боковой проекции [10], [52].

- Пяточно-кубовидный угол (ПКУ): образован линией, проходящей по наружной поверхности пяточной области и линией, проходящей по наружной поверхности кубовидной кости. В норме эти линии практически параллельны или образуют небольшой угол. При развитии плосковальгусной деформации угол более 8°. Увеличение этого угла является признаком отведения переднего отдела стопы.

- Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС): измеряется в подошвенной проекции. Образуется пересечением линии, соединяющей крайние точки дуги суставной поверхности ладьевидной кости и линией, соединяющей крайние точки суставной поверхности головки таранной кости. В норме составляет 2 - 7°. Угол более 7° является признаком продольного плоскостопия и отведения стопы в суставе Шопара.

- Угол между первой клиновидной и первой плюсневой (1К-1ПУ) костями: оценивают по рентгенограммам, сделанным в прямой проекции. Образуется угол пересечением осей левой клиновидной кости и первой плюсневой кости. В норме угол составляет 162 - 168°. Увеличение угла показывает степень отведения стопы в суставе Лисфранка. При этом угол приближается к 180° и при дальнейшей деформации может достигать более 200°. При отведении стопы также происходит увеличение пяточно-кубовидного угла.

- Угол между большеберцовой и таранной костями (ББ-Т) оценивают в прямой проекции. Угол образуется между осью большеберцовой кости и перпендикуляром к линии, проведенной параллельно линии суставной поверхности таранной кости, которая образуется путем соединения крайних точек суставной поверхности таранной кости. В норме линии сливаются друг с другом (угол равен 0°). При угловых смещениях таранной кости угол увеличивается.

- Угол между большеберцовой и пяточной костями (ББ-П): образован между осью большеберцовой кости и осью бугра пяточной кости определяемых в прямой проекции. В норме угол от 3° до 7°. При вальгусном отклонении стопы в заднем отделе угол может увеличиваться до 15°. При угле наклона пяточной кости равной 0 и особенно при переходе наклона пяточной кости к отрицательным величинам значение ББ-П угла может резко увеличиться, достигая величины 45°. При вальгусном отклонении в голеностопном суставе величина угла ББ-П прямо пропорциональна увеличению угла ББ-Т.

- Медиальный анатомический угол Шопарова сустава: определяется в прямой проекции между линией Шопарова сустава и анатомической осью 2-й плюсневой кости. При отсутствии деформации среднего отдела стопы анатомическая ось 2-й плюсневой кости пересекает линию Шопарова сустава в ее центре под углом 90,3 (+3,9°), открытым медиально.

- Латеральный механический угол среднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации среднего отдела стопы механическая ось 1-й плюсневой кости пересекает линию блока таранной кости в ее задней точке под углом 23,4 (+3,02°).

- Латеральный анатомический угол среднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации среднего отдела стопы анатомическая ось 1-й плюсневой кости пересекает линию блока таранной кости в точке, определяемой по формуле: (длина линии блока таранной кости) x (коэффициент 0,49) под углом 26,1 (+3,5°).

- Латеральный угол заднего отдела стопы: определяется по рентгенограммам, сделанным в боковой проекции. При отсутствии деформации заднего отдела стопы анатомическая ось паточной кости пересекает продолженную кпереди линию блока таранной кости в точке, определяемой по формуле: (длина линии блока таранной кости) x (коэффициент 1,87) под углом 17,7 (+5,1°).

- Задний (аксиальный) большеберцово-пяточный угол: определяется по рентгенограммам, сделанным в аксиальной проекции. При отсутствии деформации заднего отдела стопы анатомическая ось пяточной кости располагается кнаружи от анатомической оси большеберцовой кости до 10 мм и имеет вальгусное отклонение до 10°.

Комментарии: могут использоваться и другие рентгенологические показатели, выбор определяется индивидуально в зависимости от компонентов деформации у конкретного пациента. Также в разных источниках литературы можно встретить небольшие отличия в методиках измерения и нормах углов.

Рентгенологические параметры для плоско-вальгусной деформации подробно описаны в разделе Классификация.

- Для диагностики деформации переднего отдела стопы рекомендуется у всех пациентов выполнять рентгенографию стоп в двух проекциях. Все рентгенограммы рекомендуется выполнять с нагрузкой, так как разница между значением углов на рентгенограммах с нагрузкой, по сравнению с рентгенограммами без нагрузки, может достигать 20% [53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при отсутствии технической возможности - допускается выполнение рентгенографии без нагрузки и в специфических проекциях, но в этих случаях следует учитывать, что они будут носить менее информативный характер.

Прямая проекция выполняется следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что позволяет точно определить размеры плюсневых костей и делается под углом 15 градусов относительно вертикальной плоскости, что в конечном итоге позволяет получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям, угол атаки которых, в среднем, равен 15 градусам относительно горизонтальной плоскости.

После выполнения рентгенограмм на них необходимо выполнить измерения величин, используемых для предоперационного планирования. Отмечаются следующие показатели, которые являются наиболее информативными для планирования оперативного лечения переднего отдела стопы:

1. Первый межплюсневый угол - угол между референтной линией первой плюсневой кости и референтной линией второй плюсневой кости (рис. 1). В норме он составляет от 0° до 14°. Увеличение значения этого угла обозначается как metatarsus primus adductus [77].

2. Угол вальгусного отклонения первого пальца стопы (Hallux abductus angle) - угол, образованный референтными линиями первой плюсневой кости и основной фалангой первого пальца (Рис. 1). В норме он составляет менее 16°. Деформация характеризуется как слабая при угле от 16° до 25°, средняя при угле от 25° до 35°, и тяжелая деформация с имеющимся подвывихом в первом плюснефаланговом суставе при значении угла более 35° [78].

3. Угол наклона дистальной суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA) - этот угол формируется линией, проведенной параллельно эффективной суставной поверхности и перпендикуляром к референтной линии первой плюсневой кости [79]. В норме этот угол должен быть не более 8°.

На ранних стадиях ригидного большого пальца стопы (hallux rigidus) рентгенологическая картина включает формирование остеофитов по дорсальной поверхности головки первой плюсневой кости. Также может неравномерно суживаться суставная щель первого плюснефалангового сустава. При поздних стадиях развития заболевания остеофиты отмечаются на всех поверхностях головки первой плюсневой кости, а также на основной фаланге, суставная щель часто не прослеживается.

Большинству пациентов с синдромом свисающей стопы требуется выполнять рентгенографию стоп и голеностопных суставов в двух проекциях с нагрузкой (если это возможно), а также аксиальные проекции пяточных костей. Рентгенография необходима для определения состояния суставов стопы и голеностопного сустава, т.к. при длительно существующем синдроме свисающей стопы из-за неправильного перераспределения нагрузки происходит повреждения в суставах стопы.

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает хорошую визуализацию костных структур и позволяет оценить сложные анатомические соотношения в трех плоскостях, что важно при подозрении на скрытые костные аномалии или патологию мелких суставов стопы [80].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) играет важную, хотя и вспомогательную роль в диагностике приобретенных деформаций стопы у взрослых, особенно при сложных клинических случаях и планировании хирургического лечения. Например, в случае приобретенной плоской стопы, МРТ можно использовать для оценки состояния сухожилия задней большеберцовой мышцы, а также комплекса spring ligament [80]. МРТ-изображения позволяют достаточно точно визуализировать патологические изменения мягких тканей, включая дегенерацию сухожилий, изменения связок и даже суставного хряща [81].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) также играет скорее вспомогательную роль, но имеет ряд преимуществ - это неинвазивный, быстрый и экономичный метод, позволяющий проводить динамическую оценку мягкотканных структур, включая тесты с нагрузкой и активным движением [80].

При диагностике поражений периферических нервов информацию о точном расположении очага и морфологии поражения предоставляют методы нейровизуализации. Помимо магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МР-нейрографии в качестве неинвазивного и экономичного метода активно используется ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов. Ультразвуковое исследование и МР-нейрография назначаются для более точного выявления зоны компрессии нерва, оценки состояния окружающих тканей (наличие остеофитов, гигром и др.), а также при нейрохирургической подготовке пациента [82].

Комментарии: принятие решения о назначении какого-либо из методов инструментальной диагностики остается за лечащим врачом в зависимости от каждого конкретного клинического случая.