Постановление Правительства РФ от 25.12.2025 N 2121 "Об утверждении Правил предоставления и оплаты услуг по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации лиц, указанных в части 11 статьи 7 Федерального закона "О бюджете Фонда пенсионного и...

Приложение N 2. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма)

Приложение N 2

к Правилам предоставления и оплаты

услуг по санаторно-курортному

лечению и медицинской реабилитации

лиц, указанных в части 11 статьи 7

Федерального закона

"О бюджете Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации на 2026 год

и на плановый период 2027

и 2028 годов", в реабилитационных

центрах Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отзыве ранее поданного заявления о предоставлении услуг

по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации

в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу принять и учесть мое заявление об отзыве ранее поданного мной

заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению

и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре

Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

N ________________________________________ от _____________________________

(регистрационный номер заявления) (дата)

и прекратить его действие.

Заявитель

(дата)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Ответственный за прием заявлений специалист территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма) Приложение N 3. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно (форма)