Главная
Документы
Приложение N 3. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно (форма)

Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Постановление Правительства РФ от 25.12.2025 N 2121 "Об утверждении Правил предоставления и оплаты услуг по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации лиц, указанных в части 11 статьи 7 Федерального закона "О бюджете Фонда пенсионного и...

Приложение N 3. Заявление о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно (форма)

Приложение N 3

к Правилам предоставления и оплаты

услуг по санаторно-курортному

лечению и медицинской реабилитации

лиц, указанных в части 11 статьи 7

Федерального закона

"О бюджете Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации на 2026 год

и на плановый период 2027

и 2028 годов", в реабилитационных

центрах Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации и обратно

В
	(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Сведения о заявителе


(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность,
		(наименование документа)
серия	номер
кем и когда выдан
Дата и место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу осуществить компенсацию фактических расходов на проезд к месту прохождения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации (указать нужное)

Рисунок 6 мне Рисунок 7 сопровождающему лицу <*>:

Сведения о сопровождающем лице

Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность,
		(наименование документа)
серия	номер
кем и когда выдан
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Телефон

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществить:
через кредитную организацию на лицевой счет N
в
	(БИК, наименование банка, кредитной организации)
Выплату денежных средств (компенсацию) сопровождающему лицу прошу осуществить:
через кредитную организацию на лицевой счет N
в
	(БИК, наименование банка, кредитной организации)

Проездные документы прилагаю:

N п/п	Наименование проездного документа	Количество проездных документов

Прошу сообщить о принятом решении на адрес электронной почты или иным способом (указать нужное) (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Предпочтительный способ информирования о принятом решении:


	(дата)		(подпись заявителя)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если заявителю установлена инвалидность I группы или если нуждаемость в сопровождении для получения санаторно-курортного лечения и (или) медицинской реабилитации обусловлена медицинскими показаниями.

Приложение N 2. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о предоставлении услуг по санаторно-курортному лечению и (или) медицинской реабилитации в реабилитационном центре Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (форма)