3.2. Медикаментозное лечение

- Пациентам с ЭоЭ рекомендовано рассмотреть пероральную монотерапию ИПН (#омепразол** или эквиваленты: #эзомепразол** и др.) в стандартной дозе (для взрослых 20 мг 2 раза в сутки, для детей 1 мг/кг 2 раза в сутки) на срок 8 - 12 недель для индукции клинической и гистологической ремиссии [1, 21, 55, 62, 166, 167, 168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим ИПН, рекомендуется продолжить постоянный прием ИПН в минимально эффективной дозе с целью поддержания ремиссии [1, 21, 55 - 65, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В терапии взрослых больных ЭоЭ возможно применение #омепразола** в стандартной суточной дозировке дважды в день (20 мг 2 раза в день) или эквивалентных доз других ИПН [1, 3, 21, 59 - 62]. Для индукции ремиссии эзофагита у детей возможно назначение ИПН (#омепразола** или #эзомепразола**) из расчета 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8 недель. Дозы ИПН у детей не должны превышать следующие: #эзомепразол** 40 мг в день или #омепразол** 40 мг 2 раза в день [1, 2, 166, 167, 168].

Мета-анализ по сравнению режима приема ИПН (один раз в день или два раза в день) показал незначительное повышение эффективности лечения при разделении суточной дозировки на 2 приема [62]. Продолжительность курса ИПН для индукции ремиссии - 8 - 12 недель [1].

ИПН индуцируют клиническую и гистологическую ремиссию у значительной доли взрослых и детей с ЭоЭ (50% - 57%) [55, 60, 61, 147, 148].

После достижения ремиссии доза ИПН может быть снижена до минимальной эффективной дозы, решение о величине и длительности поддерживающей дозы принимается индивидуально для каждого конкретного пациента [1, 3, 21, 55 - 65, 149, 150].

- Рекомендовано рассмотреть пероральную монотерапию #будесонидом** в стандартной дозе (для взрослых 2 - 4 мг в сутки, для детей при росте менее 150 см - 1 мг в сутки, при росте 150 см и более - 2 мг в сутки) на срок 8 - 12 недель для индукции ремиссии пациентам с ЭоЭ, не достигшим клинической и гистологической ремиссии на фоне приема ИПН [1, 3, 21, 66 - 78, 151 - 154, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим #будесонид**, рекомендуется продолжить прием #будесонида** в стандартной дозе (для взрослых 1 - 2 мг в сутки, для детей 1 мг в сутки) с целью поддержания ремиссии длительно (до 1 года и более) [1, 3, 21, 66 - 78, 104, 105, 137, 151 - 154, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Препаратами выбора в индукции и поддержании гистологической ремиссии являются топические глюкокортикоиды.

Для лечения больных ЭоЭ используется густая суспензия #будесонида** (смешать 1 - 2 мг #будесонида** с 5 мг сукралозы (или с сиропом агавы/кленовым сиропом)) [151, 152]. Более эффективен прием #будесонида** на ночь уже в постели, так как в горизонтальном положении препарат длительно находится в пищеводе и обеспечивается максимальный контакт со слизистой оболочкой [167].

В течение 30 - 60 минут после применения топических глюкокортикоидов важно воздержаться от приема пищи и жидкостей во избежание удаления лекарственного препарата со слизистой оболочки пищевода.

Дозы топических глюкокортикоидов для детей необходимо подбирать исходя из антропометрических показателей: для индукции ремиссии при росте менее 150 см назначается 1 мг #будесонида** в сутки, при росте 150 см и более - 2 мг #будесонида** в сутки (в один или два приема). В случае, если на такой дозе не удается достичь гистологической ремиссии, допустимо увеличить дозу до #4 мг в сутки (для детей старше 11 лет, рост более 150 см) [1, 151, 152, 153, 154].

После достижения ремиссии, подтвержденной гистологически, через 8 - 12 недель, возможно применение поддерживающей терапии в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки или 1 мг 2 раза в сутки [1, 66 - 79, 166, 167, 168] в течение 1 года и более с последующей эндоскопической и гистологической оценкой [1, 137, 167]. Для поддерживающей терапии у детей должна подбираться минимально эффективная доза #будесонида** в зависимости от роста, веса и выраженности побочных эффектов [155]. В дальнейшем с целью снижения риска побочных эффектов можно рассмотреть 2 опции: снижение дозы глюкокортикоидов или переход на прием ИПН [1, 166, 167, 168].

В инструкциях к доступным на территории РФ формам для топической глюкокортикоидной терапии отсутствует указание о применении этих препаратов с целью лечения ЭоЭ. В связи с этим перед назначением топической глюкокортикоидной терапии необходимо проведение врачебной комиссии и обсуждение с пациентами и/или законными представителями соотношения пользы и потенциального вреда назначаемых препаратов.

- Рекомендуется рассмотреть проведение мониторинга уровня кортизола (исследование уровня общего и свободного кортизола в крови, уровня свободного кортизола в моче) детям, получающим высокие дозы топической глюкокортикоидной терапии в течение длительного времени, а также в случае одновременного использования интраназальных глюкокортикоидов (например, с целью лечения аллергического ринита) - для своевременной диагностики и терапии надпочечниковой недостаточности [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Назначение #будесонида** в дозе 0,5 - 1 мг в сутки в течение 8 - 43 недель не приводит к снижению уровня кортизола. До настоящего времени не было зафиксировано отрицательного влияния применения топических глюкокортикоидов на темп роста у детей [155]. Тем не менее, имеются данные, что длительная (более 6 месяцев) глюкокортикоидная терапия может приводить к снижению функции коры надпочечников у 10% детей [80] и субоптимальному уровню стимулированного кортизола [81].

- Применение глюкокортикоидов (системных) для лечения ЭоЭ не рекомендовано вследствие риска развития побочных эффектов [1, 21, 66, 156].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Доказано, что системные и топические глюкокортикоиды одинаково эффективны в достижении клинической и гистологической ремиссии ЭоЭ. Однако системные побочные эффекты, такие как повышение аппетита, увеличение массы тела, кушингоид развивались у 40% больных, принимавших преднизолон**. В то время как топическая глюкокортикоидная терапия сопровождалась кандидозом пищевода лишь у 15% больных [66].

- Рекомендовано рассмотреть дупилумаб** для лечения пациентов с ЭоЭ в возрасте от 1 года и старше массой тела от 5 кг и выше в дозировке для пациентов с массой тела от 5 до < 15 кг по 200 мг каждые 3 недели; для пациентов с массой тела от 15 до < 30 кг по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела от 30 до < 40 кг по 300 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 40 кг и более по 300 мг 1 раз в неделю) с целью индукции и поддержания ремиссии [1, 107, 159, 162, 166, 167, 168, 174].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Дупилумаб** представляет собой человеческие моноклональные антитела к субъединице альфа рецептора IL-4R - общей для IL-4 и 13 [97 - 102]. В 2023 г. дупилумаб** зарегистрирован в РФ для лечения ЭоЭ. В клинических исследованиях дупилумаб** показал высокую эффективность в достижении клинической и гистологической ремиссии (58 - 62%) у детей от 1 года и взрослых с ЭоЭ [107, 108, 159, 174]. Доля пациентов с гистологической ремиссией, наблюдаемой через 24 недели, сохранялась до 52-й недели [107, 108, 159]. Дупилумаб** характеризовался благоприятным профилем безопасности. Терапия дупилумабом** не требует проведения дополнительных лабораторных или инструментальных обследований и рутинного мониторинга лабораторных показателей до и во время лечения [159].

С целью оценки эффективности лечения (индукции ремиссии) дупилумаб** назначают на 12 недель, после чего проводят повторную ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии с описанием эндоскопической и гистологической динамики [167, 168, 169].

- В случае достижения клинической и гистологической ремиссии пациентам с ЭоЭ, получающим генно-инженерную биологическую терапию, рекомендуется продолжить лечение на постоянной основе (длительно), применявшимся для индукции ремиссии препаратом с целью поддержания ремиссии [1, 159, 166, 167, 168, 174].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (TNF-), омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб**, бенрализумаб** для лечения ЭоЭ в связи с недостаточной эффективностью [1, 21, 91 - 101, 160, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Использование препаратов бенрализумаб**, омализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб** не показало эффективности в лечении пциентов с эозинофильным эзофагитом в клинических исследованиях [91 - 96, 157, 158, 161, 160].

Бенрализумаб**, меполизумаб**, реслизумаб** не зарегистрированы в РФ и других странах для терапии пациентов с эозинофильным эзофагитом.

- Не рекомендовано применение азатиоприна** и меркаптопурина** для лечения ЭоЭ в связи с недостаточной эффективностью [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В литературе описано лишь 3 случая стероидо-резистентного течения ЭоЭ, при котором назначение азатиоприна** взрослым пациентам в дозе 2 - 2,5 мг и меркаптопурина** привело к индукции и поддержанию ремиссии. Однако после отмены терапии наступил рецидив [83].

- Не рекомендовано применение антигистаминных средств системного действия, а также монтелукаста и кромоглициевой кислоты** для лечения ЭоЭ в связи с неэффективностью [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Антигистаминные средства системного действия, кромоглициевая кислота**, монтелукаст оказались несостоятельны в купировании симптомов и влиянии на выраженность эозинофильного воспаления в слизистой оболочке пищевода у больных ЭоЭ [84 - 90].

- Пациентам с ЭоЭ рекомендовано оценивать эффективность медикаментозной терапии и диетических режимов через 8 - 12 недель после начала лечения путем проведения ЭГДС с множественной биопсией пищевода с помощью эндоскопии на фоне продолжающегося приема препаратов и/или соблюдения диеты и далее регулярно 1 раз в год или при значительном изменении терапии [1, 21, 166, 167, 168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода при ЭоЭ не коррелирует с выраженностью симптомов заболевания. Для оценки эффективности лечения и контроля за активностью воспалительного процесса необходимо гистологическое исследование биоптатов. Критерием эффективности лечения служит достижение гистологической ремиссии заболевания (менее 15 эозинофилов в поле зрения при увеличении x 400).