2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендовано проведение ЭГДС с диагностической целью [1, 21, 117, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Эндоскопическая шкала ERExFS (приложение Г3, приложение А3, рисунки 1, 1а, 1б, 1в, 1г, 1д), оценивает 5 главных эндоскопических признаков ЭоЭ (Edema-отек, Rings-кольца, Exudates-экссудат, Furrows-борозды, Strictures-стриктуры) в баллах [33, 118, 119, 120, 121, 188]. У 10 = 25% пациентов с ЭоЭ при эндоскопии пищевода видимых патологических изменений не определяется [117], в связи с чем эндоскопическое исследование пищевода не может служить единственным критерием установления диагноза ЭоЭ без патологоанатомического исследования биоптатов из пищевода [122, 123]

- Всем пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит рекомендовано при ЭГДС проводить биопсию пищевода с помощью эндоскопии с забором не менее 6 биоптатов из наиболее измененных участков слизистой оболочки (по 3 из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода) с целью установления диагноза [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Всем пациентам с подозрением на ЭоЭ при проведении ЭГДС должна быть выполнена множественная биопсия пищевода с помощью эндоскопии.

Показаниями для проведения биопсии пищевода с помощью эндоскопии служат:

1. Эндоскопическая картина, характерная для эозинофильного эзофагита;

2. Наличие характерных клинических симптомов ЭоЭ даже в случае нормальной эндоскопической картины;

3. Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПН, даже в случае нормальной эндоскопической картины.

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6 - 8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза) [1, 3, 27 - 33].

- Пациентам с подозрением на эозинофильный эзофагит перед проведением диагностической ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии рекомендуется отмена ИПН и глюкокортикоидов (если позволяет состояние) как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования для предотвращения ложных результатов при диагностике ЭоЭ [1, 166, 167, 168].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Прием ИПН, топических или системных глюкокортикоидов может значительно изменять эндоскопическую и гистологическую картину заболевания. В случае, если пациенту с подозрением на ЭоЭ планируется диагностическая ЭГДС, необходимо (если позволяет состояние пациента) отменять медикаментозную терапию как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования [1, 168].

- Всем пациентам, поступившим в лечебно-профилактическое учреждение в экстренном порядке с дисфагией, связанной с вклинением пищевого комка в пищевод, после извлечения/низведения пищевого комка и устранения дисфагии рекомендуется произвести (даже при отсутствии явных стенотических поражений (опухоль; рубцовая стриктура) и характерных эндоскопических признаков ЭоЭ) множественную биопсию слизистой оболочки дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (не менее 6 биоптатов) с помощью эндоскопии с целью установления диагноза и дифференциальной диагностики причины вклинения [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с эпизодом острого вклинения пищевого комка в пищевод, даже в случае спонтанного разрешения непроходимости, рекомендовано проведение ЭГДС для дифференциальной диагностики причины вклинения и биопсии слизистой оболочки пищевода с помощью эндоскопии (не менее 6 биоптатов; по 3 из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода) с целью установления диагноза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выполнение биопсии в момент извлечения застрявшего пищевого болюса технически невозможно в связи с отсутствием подготовки к эндоскопическому исследованию. В связи с чем пациент должен быть приглашен на плановое повторное эндоскопическое исследование с биопсией из пищевода в ближайшее время [175 - 184].

Для получения корректных патоморфологических результатов необходимо производить биопсию не менее, чем в 6 = 8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода (из наиболее измененных участков слизистой оболочки). Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и, по возможности, собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза) [1, 3, 27 - 33].

- Всем пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПН и отсутствии иных причин отсутствия эффекта от лечения, рекомендовано проведение ЭГДС с биопсией пищевода с помощью эндоскопии для исключения эозинофильного эзофагита [1, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: У пациентов детского возраста при ЭоЭ часто наблюдается нормальная эндоскопическая картина в пищеводе (до 21 - 42,8%), поэтому при проведении ЭГДС у детей с неспецифическими симптомами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта следует рассмотреть проведение биопсии из пищевода с помощью эндоскопии (даже при отсутствии визуальных признаков ЭоЭ) [1, 32].

Особое внимание следует уделить пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПН, поскольку в 30% случаев ЭоЭ у детей сопровождается изжогой [31, 129].

- Всем пациентам с подозрением на ЭоЭ рекомендовано проведение патологоанатомического исследования биопсийного материала из пищевода с целью подтверждения диагноза [1, 21, 117, 124, 166, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Патологоанатомическое исследование включает осмотр биоптатов, окрашенных гематоксилином и эозином с подсчетом количества эозинофилов при большом увеличении (x 400) [1, 21, 117, 124, 125]. Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа при большом увеличении - 15 и более (или 60 эозинофилов на 1 мм²) (приложение А3: рисунок 2а).

Дополнительными гистологическими критериями ЭоЭ являются эозинофильные микроабсцессы, гиперплазия базального слоя эпителия, расширение межклеточных пространств, расположение эозинофилов в поверхностных слоях эпителия, мастоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (приложение А3) [1].

Для стандартизации гистологической оценки биоптатов целесообразно использовать систему балльной оценки восьми наиболее характерных гистологических изменений, обнаруживаемых у больных с ЭоЭ (приложение Г4: система балльной оценки биоптатов при ЭоЭ (EoEHSS)) [1, 3, 123, 125 - 127].

- Пациентам с диагнозом "эозинофильный эзофагит" и стойкой дисфагией рекомендовано проведение рентгеноскопии пищевода с контрастированием с целью определения наличия и распространенности стриктур пищевода [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рентгеноскопия пищевода с контрастированием в диагностике ЭоЭ является дополнительным методом, позволяющим с высокой точностью выявить проксимальные и дистальные стриктуры пищевода, оценить их протяженность, диаметр пищевода в месте сужения, принять решение о необходимости баллонной дилатации стеноза пищевода или бужирования пищевода (приложение А3: рисунок 3) [120, 128, 129].

- Пациентам с ЭоЭ и дисфагией, сохраняющейся несмотря на адекватно проводимое лечение и отсутствие стриктур в пищеводе по данным ЭГДС, рекомендовано проведение функциональных методов исследования (пищеводная манометрия высокого разрешения, pH импедансометрия пищевода, импеданспланиметрия пищевода) с целью оценки функции пищевода и НПС и/или верификации ГЭРБ [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Пищеводная манометрия позволяет оценить сократительную функцию пищевода и НПС. У пациентов с ЭоЭ при проведении манометрии нередко выявляются такие нарушения, как неэффективная моторика пищевода, эзофагоспазм, обструкция пищеводно-желудочного соединения. С помощью манометрии возможно проведение дифференциального диагноза между ахалазией пищевода и ЭоЭ. В некоторых случаях (для верификации сочетанной ГЭРБ) пациентам может быть проведена суточная pH-импедансометрия, которая позволяет выявить эпизоды кислых и некислых рефлюксов в пищевод, длительность экспозиции кислоты и болюса в пищеводе [129, 130, 131, 140].