Консервативное лечение

- Рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями челюстей при выявлении инфекционной причины проведение рациональной антибактериальной терапии в составе многокомпонентного комплексного лечения с учетом результатов микробиологического исследования [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Точный микробиологический диагноз является краеугольным камнем в лечении остеомиелита. Один из важнейших принципов антибиотикотерапии - проведение ее по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное, рутинное применение антибактериальных препаратов системного действия абсолютно недопустимо.

Выбирая препарат, дозировку, кратность и путь введения, длительность терапии необходимо учитывать следующие данные: вес, возраст, тяжесть течения и локализацию воспалительного процесса, наличие хронических очагов инфекции и иммунодефицитных состояний, заболеваний органов и систем

При первично-хроническом остеомиелите незначительное увеличение С-реактивного белка и седиментация указывает на то, что состояние является асептическим воспалением. Попытки проведения сложных анализов для выявления признаков микробной этиологии при ПХО безуспешны [20, 22]. Сообщение о различных бактериальных патогенах, полученных во время операции, связаны с контаминацей [20, 22]. О других микробиологических патогенах, особенно грибах или вирусах, в литературе данных нет [42]. Все это обуславливает не эффективность терапии противомикробными препаратами системного действия [20].

При вторично-хроническом остеомиелите наиболее частыми бактериями, ассоциированными с остеомиелитом, являются Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa) и анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis) [6]. Рациональная антибиотикотерапия проводится только после идентификации возбудителя и выяснении чувствительности к нему возбудителя по данным антибиотикограммы и знании фармакодинамики и фармакокинетики препарата, а также клинической картины течения заболевания. При обострении хронического остеомиелита антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию терапии противомикробными препаратами системного действия. Эффективность такой терапии следует оценивать через 2 - 3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике. Обязательно следует производить взятие отделяемого из раны и биопсию кости для определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам системного действия (код J01) антисептическим и дезинфицирующим препаратам (D08A) с целью контроля коррекции проводимого лечения [20]. После получения результатов микробиологического исследования переходят на целенаправленную терапию противомикробными препаратами системного действия до достижения стойкой положительной динамики общего состояния пациента, очищения гнойной раны, исчезновения основных симптомов инфекции и интоксикации.

- Рекомендовано руководствоваться критериями достаточности при терапии противомикробными препаратами системного действия (J01) у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для прекращения курса консервативного лечения [78]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

В силу отсутствия патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии для прекращения терапии противомикробными препаратами системного действия отсутствуют, решение принимается индивидуально на основании совокупной оценки динамики состояния пациента и течения гнойно-воспалительного процесса. Общие критерии достаточности терапии противомикробными препаратами системного действия, следующие:

1) стойкая нормализация температуры тела;

2) положительная динамика основных симптомов инфекции;

3) отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

4) нормализация количества лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формулы, СОЭ и СРБ (при необходимости - уровня прокальцитонина);

5) отрицательная гемокультура;

6) нормализация функции желудочно-кишечного тракта.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз), а также наличие гранулирующей раны не является абсолютным показанием для продолжения терапии противомикробными препаратами системного действия. Средние типичные сроки длительности терапии противомикробными препаратами системного действия при гнойно-воспалительных процессах составляют от 5 - 10 дней. Пролонгирование антибиотикотерапии может привести к развитию возможных осложнений, росту резистентности микроорганизмов и развитию суперинфекции [78].

- Рекомендовано при отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия (J01) у детей с воспалительными заболеваниями челюстей проведение дополнительного обследования для проведения коррекции лечения [78]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную терапию противомикробными препаратами системного действия в течение 1 - 3 дней необходимо проведение дополнительного обследования (Ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой области, компьютерная томография челюстно-лицевой области и др.) для выявления осложнений или формирования вторичного очага инфекции другой локализации (распространение гнойно-воспалительного процесса и/или формирование затеков), назначения микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность в динамике для определения видового состава микробиоты и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам системного действия, антисептикам и дезинфицирующим препаратам (D08A), жидких сред организма (кровь, моча) на стерильность. По результатам дообследования проводиться коррекция проводимой схемы терапии противомикробными препаратами системного действия и ревизия гнойно-некротического очага, при его обнаружении [81].

- Рекомендовано детям при лечении хронического остеомиелита челюстей с отягощенным общесоматически статусом увеличение продолжительности терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) для достижения стойкой ремиссии [78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: у детей с отягощенным общесоматическом статусе в случае получения в микробиологических посевах S. Aureus или P. Aeruginosa (у пациентов находящихся на ИВЛ-НП), с бактериемией требуется проведение терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) не менее 14 суток. Кроме того, пролонгирование терапии антибактериальными препаратами системного действия (J01) показано при наличии воспалительных процессов в "труднодоступных" локусах (клапаны сердца, ЦНС, кости, предстательная железа), сохранении нейтропении, невозможности одномоментной хирургической санации и дренирования первичного/вторичных очагов инфекции, наличия воспаления вызванного поли- и панрезистентными микроорганизмами (достижение их эрадикации с эпидемиологических позиций.

При стабилизации общего состояния, переходе местного гнойного воспалительного процесса в II фазу, положительной динамике или нормализации лабораторных показателей антибактериальные препараты системного действия (J01) отменяют, акцент в дальнейшем лечении переносят на местное воздействие на микробиоту с помощью антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A) (86).

- Рекомендовано детям при лечении обострения хронического остеомиелита челюстей необходимо применять дезинтоксикационную терапию [70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Активная дезинтоксикация организма чаще всего осуществляется в виде инфузионной терапии. Основными задачами инфузионной терапии у больных с воспалительными процессами являются: устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, реологических свойств крови, снижение концентрации воспалительных медиаторов и эндотоксинов в крови.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной интенсивной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области применяют растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB). Состав инфузионной терапии должен определяться следующими факторами: возраст пациента, сопутствующая патология, распространенность процесса, тяжесть течения заболевания, степень выраженности эндогенной интоксикации. Необходимо учитывать степень гиповолемии, наличие коагулопатии потребления, характер изменений биохимических показателей, кислотно-щелочного равновесия крови, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Компонентом дезинтоксикационной терапии должна являться контролируемая гемодилюция. Использование сбалансированных растворов для коррекции потери жидкости и электролитов на сегодняшний день является обоснованным. К сбалансированным растворам относят: Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, Калия ацетат+Кальция ацетат+Магния ацетат+Натрия ацетат+Натрия хлорид** [87].

- Рекомендовано в лечении пациентов с остеомиелитами челюстей применять гипербарическую оксигенацию [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Гипербарическая оксигенация оказывает антибактериальный, антиацидотический, репаративный эффекты на течение гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области [73]. Более высокие уровни доступного кислорода вызывают индукцию образования капилляров и повышение активности лейкоцитов [18]. Гипербарическая оксигенация также стимулирует высвобождение факторов роста и стволовых клеток, которые способствуют заживлению [18]. Однако при данном виде лечения отмечается высокая частота рецидивов и развитие потенциально опасных для жизни осложнения [18, 34]. Кроме того, данный метод может быть использован только как вспомогательный к основной терапии [61].

- Рекомендовано детям при лечении хронического небактериального остеомиелита челюстей применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов M01A для купирования болевого синдрома [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Нестероидные противовоспалительные и противоревматическиепрепараты (М01А) позволяют уменьшить боль у 40 - 80% детей [14, 21, 58, 61]. Ингибирование циклооксигеназ активируется НПВП для превращения арахидоновой кислоты в простагландины, что является важной частью активации остеокластов в челюсти, и подавляет избыточное разрастание костной ткани. Назначают препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (N02B): #Метамизол натрия**, парацетамол, салициловая кислота и ее производные (N02BA), ибупрофен**#, #кетопрофен** [27, 88].

- Рекомендовано пациентам при лечении первично-хронического остеомиелита челюстей применение кортикостероидов системного действия [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Кортикостероиды для системного применения (Н02А) в лечении ПХО рекомендуется в качестве промежуточного звена между неудачным использованием НПВП и началом другой терапии, а также при рецидивирующем или тяжелом течении [61]. Пероральный прием глюкокортикоидов рекомендуется в виде 2 мг #преднизолона**/кг/день в течение 1 недели с постепенным снижением дозы на 25% каждые 5 дней [89]. В случае упорно рецидивирующего течения возможно использование внутривенных форм.