Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - основной метод при воспалительных заболеваниях челюстей заключающийся в санации очага воспаления, удаление причины заболевания (зуба, инородного тела) и местное медикаментозное лечение.

При обращении пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей оперативное вмешательство должно быть проведено в срок в зависимости от тяжести системных проявлений. Необходимо учитывать стадию и характер клинического развития воспалительного процесса, протяженность и распространенность, индивидуальные особенности организма (возраст, наличие сопутствующей патологии и др.).

Принципы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей:

1) Вскрытие гнойного очага и удаление "причинного" зуба (если зуб не удален ранее). В случае вскрытия гнойного очага (до госпитализации в специализированный стационар) проводится тщательная ревизия раны, при необходимости выполняется повторное хирургическое вмешательство,

2) Вопрос о выборе метода обезболивания решается совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом и другими смежными специалистами (при наличии сопутствующей патологии) после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний в отношении вида анестезии.

Оперативный доступ должен соответствовать локализации очага воспаления. Доступ к зоне поражения может осуществляться наружным или внутриротовым доступом. При выборе оперативного лечения предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

Путь к очагу воспаления будет наиболее коротким,

При рассечении тканей на пути к очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна,

Обеспечиваются лучшие условия для оттока экссудата, при его наличии, или ревизии раны, удаления патологически измененных тканей,

- Рекомендуется при первично-хроническом остеомиелите у детей проводить биопсию кости в объеме декортикации зоны поражения для увеличения доступности лекарственных препаратов в зону поражения [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Хирургия редко необходима при ПХО, но часто выполняется у пациентов с поражением челюсти до постановки окончательного диагноза [9]. В ходе операции достаточно забрать небольшой фрагмент кости, включающий как кортикальную, так и губчатую кость, для исключения любой формы бактериального остеомиелита. Однако в тяжелых случаях хирургические вмешательства могут быть необходимы. Кроме того, хотя хирургическое лечение само по себе не может гарантировать излечение, декортикация с удалением некротической ткани на ранних стадиях позволяет получить хороший результат, т.к. при хроническом течении воспаления зоны разряжения перемежаются с зонами остеосклероза [36].

- Рекомендуется детям при хроническом продуктивном периостите проводить устранение источника хронического инфицирования (удаление зуба, вскрытие и дренирование одонтогенного абсцесса, пломбирование корневого канала зуба) или травмы (зуба) для регенерации зоны поражения [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: после отведения слизисто-надкостничного лоскута в проекции патологического очага производят иссечение пролиферативно-измененной части надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют костными кусачками, долотом или костной фрезой. После удаления избыточного костного образования на подлежащем кортикальном слое кости могут обнаруживаться участки размягчения. Рану промывают антисептиками и дезинфицирующими средствами, затем лоскут укладывают на место и ушивают наглухо [70, 73, 79].

- Рекомендуется пациентам при обострившемся остеомиелите челюстей вскрытие поднадкостничного абсцесса проводить путем внутриротового доступа - периостотомии с обеих сторон муфтообразного инфильтрата. В случае формирования гнойного абсцесса околочелюстных мягких тканей или наличия свищевого хода может быть рекомендовано вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) челюстно-лицевой области внеротовым доступом [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: лечение обострения вторично-хронического остеомиелита челюстей начинают с решения вопроса о наличия сопутствующей патологии у пациента. В случае развития остеомиелита от многокорневого зуба необходимо удаление зуба при невозможности его сохранения и вскрытие и дренирование одонтогенного абсцесса, тем самым создавая лучшие условия для оттока гнойного экссудата, более быстрого стихания острых воспалительных явлений, предупреждения дальнейшего распространения гнилостно-некротического процесса. Удаление зуба необходимо проводить одновременно со вскрытием и дренирование гнойных очагов (флегмоны/абсцесса) под надкостницей, в кости или мягких тканях. Внеротовой оперативный доступ применяют в случае возникновения гнойных очагов в околочелюстных мягких тканей или при наличии функционирующих свищевых ходов на коже [71, 73, 79].

- Рекомендуется при вторично-хроническом остеомиелите челюстей у детейпроводить секвестрэктомию челюсти, или частичную или полную резекцию нижней челюсти в пределах рентгенологически не измененной костной ткани с нарушением или без нарушения целостности кости для достижения ремиссии [90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: радикальное оперативное вмешательство, секвестрэктомия или частичная (полная) резекция челюсти, является единственно правильным методом лечения при вторично-хронической форме остеомиелита. Этиопатогенетической особенностью хирургического лечения одонтогенного остеомиелита являются: удаление "причинного" зуба, электроодонтометрия соседних зубов и расположенных в очаге воспаления, эндодонтическое лечение пораженных зубов в дооперационном периоде и подвижных зубов, проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала различными методами.

В зависимости от локализации секвестра применяют внутри- и внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок синуса целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной операции на верхнечелюстныъ пазухах (операция по Колдуэллу-Люку). На нижней челюсти чаще используют наружные разрезы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от пораженного участка кости. В таком случае применяют типичные кожные разрезы с соблюдением принципов анатомического расположения сосудов и нервов и по эстетическим соображениям. Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении поверхностного и глубокого свищевого хода, некрэктомия нежизнеспособных тканей [72]. При выполнении резекции челюсти проводят механическую обработку костной ткани до появления симптома "красной росы", что является показателем здоровой кости [59].

При рарефицирующем периостите и гиперпластической формах хронического остеомиелита показано оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирование флегмоны/абсцесса в костной ткани, некрэктомии и выскабливания грануляций.

Вопрос о срочности и объеме оперативного вмешательства имеет четкое обоснование - проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины при вторично-хроническом остеомиелите [79].

- Рекомендуется у детей с воспалительными поражениями челюстей дренирование гнойного очага челюсти для адекватного местного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстей [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: оптимальное дренирование обеспечивает полноценный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и переход процесса из фазы воспаления в фазу регенерации. Основным средством в качестве дренажа являются латексная дренажная трубка Пенроуз или четырехканальный силиконовый дренаж Endo Drain.

В послеоперационном периоде после вскрытия гнойных очагов и устранения первичной причины заболевания важная роль в профилактике отводится местному ведению ран.

Местное лечение раны - включает медикаментозное воздействие на гнойную рану и дополняет хирургическое лечение, в зависимости от фазы течения раневого процесса с учетом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В этой связи необходимо придерживаться дифференцированного подхода в выборе лекарственных средств для местного лечения гнойных ран.

Фаза воспаления - первая фаза течения раневого процесса. В этой фазе большое значение имеет борьба с инфекцией, поэтому лекарственные препараты должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действия, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая условия для репарации.

- Рекомендуется всем детям с остеомиелитом челюстей в I фазу воспаления применение растворов антисептиков, дезинфицирующих средств (D08A), противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (A01AB) в жидкой лекарственной форме, а также, применение различных инструментальных методов санации гнойной раны [94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж растворами антисептиков и дезинфицирующих средств (D08A), противомикробные препараты и антисептики для местного лечения заболеваний полости рта (01AB): хлоргексидин раствор для местного и наружного применения 0.02% и 0,05%**, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонийн 0,01% раствор, #повидон-йод раствор для местного и наружного применения 10%** в разведении в 10 или 100 раз, 7,5%. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора. Активное местное медикаментозное лечение следует применять в I фазе течения раневого процесса. Также рекомендуется применять бигуаниды и амидины D08AC - хлоргексидин раствор для местного и наружного применения 0,05 - 0,2%**, #гексэтидин и четвертичные аммониевые соединения (D08AJ) - бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, дезоксирибонуклеат натрия 2,5 мг/мл, раствор для местного и наружного применения [75, 94].

Фаза регенерации - II фаза раневого процесса, при которой происходит образование и созревание грануляционной ткани. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации. В этот период раневого процесса необходимость в дренировании отсутствует.

- Рекомендуется применять у детей с воспалительными заболеваниями челюстей препараты для лечения ран и язв (D03) и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта (A01AD), местно стимулирующие репаративные процессы в ране [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в фазе регенерации необходимо применять препараты для лечения ран и язв D03 и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта A01AD, так как продолжается борьба с инфекцией, улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. К таким препаратам относят: #солкосерил дентальная адгезивная паста, #облепиховое масло, #диоксометилтетрагидропиримидин, #повидон-йод в виде мази 10%*, и другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта A01AD [95].

Фаза реорганизации рубца и эпителизации - III фаза раневого процесса. Основной задачей лечения в 3 фазе является стимуляция репаративных процессов и эпителизации.

- Рекомендовано детям с хроническим остеомиелитом челюстей назначать препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей (M05B) для достижения стойкой ремиссии [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в послеоперационном периоде для увеличения остеоиндуктивной активности и увеличения периода ремиссии возможно назначение бисфосфонатов(М05ВА). Эффект терапии бисфосфонатами достигается путем подавления провоспалительных цитокинов, таких как TNF-, IL-6 и IL-146, увеличивая костную массу и минерализацию, что приводит к длительной ремиссии [24, 46]. Наиболее изученным является #памидроновая кислота (ЛС-002437), обычно назначаемый в дозе 1 мг/кг/доза (максимум 60 мг/доза) каждый месяц или 1 мг/кг/доза (максимум 60 мг/доза) в течение 3 дней подряд каждые 3 месяца [92].