2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для определения распространенности и типа воспалительного процесса челюстей [10].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: в комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить локализацию воспаления, возможный источник, дифференцировать воспалительный процесс челюстей от опухолевого, а при длительности заболевания выявить объем поражения костной ткани.

Хронический остеомиелит проявляется разнообразной рентгенологической картиной. При первично-хроническом остеомиелите на ранней стадии изменений может не быть или они минимальны. Ранние признаки поражения нижней челюсти включают диффузную и обширную резорбцию кортикальной и трабекулярной кости с нарушением кортикального слоя. В поздних стадиях наблюдается смешанная картина склеротических изменений и более легкие остеолитические, а периостальные реакции могут возникать на любой стадии [32]. Наличие секвестров встречается крайне редко [53].

При вторично-хроническом остеомиелите преобладают очаги деструкции, в центре которых в подострую стадию определяются секвестры разных размеров. Между ними выявляются участки остеосклероза, по плотности превышающую нормальную костную ткань. При формировании кортикальных секвестров контур края челюсти становится неровным, деформируется. Отграничение секвестров и завершение формирования секвестральной капсулы происходит примерно на 4 - 6 неделе в области верхней челюсти и на 6 - 8 неделе - на нижней челюсти (в подострую стадию). Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разряжения. На этом же уровне по поверхности кости обнаруживают массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса [73, 76].

При хроническом продуктивном периостите рентгенологическая картина хронического периостита челюсти довольно типична. В начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой по мере развития заболевания появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг [67, 68].

Рарефицирующий периостит характеризуется очагом поверхностной резорбции и остеопороза костной ткани с довольно четкими границами. Костная ткань замещается фиброзной. Зубы, прилежащие к патологическому очагу, интактные [71, 73, 80].

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области при хроническом и обострении хронического остеомиелита челюсти у детей для определения очага воспаления, его распространенности и планирования лечения [83].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В комплексном обследовании для детализации процесса применяют компьютерную томографию (КТ), позволяющую установить очаг воспаления и определить изменения в костной ткани, при этом наибольшей чувствительностью определения зон поражения обладает однофотонная эмиссионная компьютерная томография [83]. Компьютерная томография челюстно-лицевой области позволяет получить четкое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок. Настоящая методика намного чувствительнее к данным изменениям и позволяет визуализировать менее выраженные изменения, чем обычная рентгенография, также позволяет проводить трехмерную реконструкцию для планирования оперативного лечения [71,73]. Типичная картина остеомиелита челюсти - утолщение кости с сильной периостальной реакцией, остеолитическими или склеротическими участки кости [6]. Кортикальная кость обычно не повреждена и утолщена, но есть сообщения о наличие кортикального дефекта, имитирующего образование. Поражение нижней челюсти часто связано с расширением нижнечелюстного нервного канала [61]. Зачатки третьего моляра часто имеют нарушения развития, вероятно, из-за воспалительного процесса нижней челюсти. Во всех описанных случаях, появление кости на кости при КТ является характерной особенностью этого заболевания у детей [45]. При диагностике продуктивного периостит характерной особенностью является "растворение" пораженной зоны при смене зон костной плотности, что отличает его от других форм хронического остеомиелита [41]. Пролиферативная кость образует слои рентгеноконтрастного ламинирования по типу "луковой кожуры". Большинство пролиферативных периоститов возникают над компактной костью в области вовлеченного зуба [37, 65, 67]. Поражение верхней челюсти встречается редко, однако, имеется описание случая с одномоментным поражением всех четырех зон коренных зубов [65].

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи при хроническом остеомиелите челюсти у детей для оценки течения гнойного процесса при воспалительных заболеваниях челюстей [84].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отек и инфильтративные изменения в мышцах, а также скопления жидкости в тканях. УЗИ успешно используется для проведения дифференциального диагноза остеомиелита с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами и злокачественными новообразованиями костей у пациентов детского возраста [75, 84].