1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина любого ВМ характеризуется сочетанием общемозговой симптоматики, менингеального синдрома, общеинфекционного и, при поражении вещества головного мозга, очагового синдромов [1, 2, 6, 12, 16].

Тропность энтеровирусов к нервной ткани, мышцам, эпителиальных клеткам нередко обусловливает развитие вторичного менингита. Экзантема, энантема, миалгический и другие синдромы отмечаются у 25 - 90% пациентов и в ряде случаев могут предшествовать развитию менингита. При наличии симптомов энтеровирусной инфекции лихорадка носит двухволновый характер с периодом апирексии 2 - 5 суток. У детей в 15 - 20% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, но при этом наблюдаются головная боль, рвота и светобоязнь, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления. При энтеровирусных менингитах отмечают прозрачный цвет цереброспинальной жидкости, вытекающей под давлением 300 - 400 мм. вод. столба, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз от 30 до 800 клеток в 1 мкл (в первые дни он может быть смешанным или нейтрофильным, со 2 - 3 дня, приобретает лимфоцитарный характер), содержание белка нормальное или сниженное ("разведенный" белок), реже - повышено до 1,5 - 2,0 г/л; уровень сахара и хлоридов не изменен. Санация цереброспинальной жидкости отмечается на 14 - 20 сутки. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже - лейкопения, умеренно повышенное СОЭ. Длительность лихорадки составляет 6 - 7 дней, чаще 2 - 4 дня. Уже на 3 - 4-й день уменьшается интенсивность головной боли, прекращается рвота. В первые дни у 14 - 25% детей наблюдается преходящие очаговые симптомы: анизорефлексия, интенционный тремор, которые и исчезают в течение 1 - 5 дней по мере нормализации внутричерепного давления. Течение менингита, как правило, доброкачественное, но возможны рецидивы. Менингеальные симптомы при рецидивах менингита сохраняются одну неделю или чуть больше, но санация ликвора наступает медленнее - через 14 - 21 день или даже позже [2, 6, 13, 15]. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени будет зависеть от возраста пациентов. Поскольку новорожденные и дети раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска, то ВМ протекает по типу неонатального сепсиса и часто сопровождается прогрессирующим развитием системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, ДВС-сидром.

ВМ, вызванные вирусами Коксаки В, реже - Коксаки А, ЕСНО, ЭВИ-71, отличаются более тяжелым течением с летальностью до 70%, особенно у детей до 5 лет. Характерно двухфазное течение болезни. Первая фаза - заболевание с ящуроподобным синдромом ("Hand, Foot and Mouth Disease" (HFMD) - "Болезнь руки-ноги-рот"). Среди предшествующих синдромов наблюдаются абдоминальный и нейромиалгический, диарея, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей по типу ринофарингита. Симптомы сопровождаются лихорадкой до 38 - 40 °C, которая сохраняется от 2 до 5 дней. Длительность периода высыпаний составляет от 1 - 2, иногда до 8 суток. Ящуроподобный синдром регистрируется преимущественно у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вторая фаза - поражение нервной системы развивается на 3 - 6 сутки от начала болезни и включает три основных синдрома: серозный менингит; острые вялые параличи конечностей, и наиболее грозное осложнение, ромбэнцефалит - вариант энцефалита, характеризующегося преимущественным поражением ствола мозга (среднего мозга, моста и продолговатого мозга) и мозжечка, в меньшей степени других структур - подкорковых ганглиев [1, 2, 6, 13, 15, 16].

Герпетический серозный менингит практически не отличается от других серозных вирусных менингитов и характеризуется относительно легким течением. Наиболее часто регистрируется герпетический менингоэнцефалит или энцефалит, который может проявляться либо в виде локализованной формы поражения только ЦНС, либо являться одним из проявлений генерализованной герпетической инфекции, сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов - печени, поджелудочной железы, почек. По частоте симптомов поражения нервной системы преобладают горизонтальный нистагм, умеренная гиперрефлексия сухожильных рефлексов, общая гиперестезия и светобоязнь. Менингеальные симптомы выявляются у большинства пациентов, умеренной выраженные. У взрослых герпетический менингит, как правило, ассоциируют с наличием генитального герпеса. Появление герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках у детей, особенно в раннем возрасте не характерно. Появление судорог или очаговых неврологических симптомов свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. цереброспинальная жидкость обычно бесцветная, вытекает под повышенным давлением, лимфоцитарный плеоцитоз до 200 - 800 клеток в 1 мкл, иногда с умеренным повышением белка. Температура тела нормализуется в течение недели, исчезают головные боли и менингеальные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможен летальный исход [1, 2, 16].

Менингит, вызванный вирусом варицелла зостер, при первичной инфекции, чаще возникает остро на фоне ветряночной сыпи, на 5 - 7 сутки от дебюта высыпаний, после периода апирексии и сопровождается непродолжительным в течение 3 - 5 дней повышением температуры тела. Общемозговая симптоматика выражена умеренно и сохраняется 1 - 3 дней. Очаговая неврологическая симптоматика в виде анизо-/гипер-рефлексии и атаксии развивается у 1/3 заболевших и исчезает через 2 - 4 дня. Менингеальные симптомы умеренно выраженные, нередко диссоциированы. В спинномозговой жидкости отмечается лимфоцитарный плеоцитоз до 600 клеток в 1 мкл, с нормальным или несколько повышенным содержанием белка и нормальным уровнем глюкозы. Полное выздоровление после ветряночного менингита наступает обычно на 3 - 4 неделе заболевания. Длительность менингеального симптома не более 2 недель, санация спинномозговой жидкости происходит на 3 - 4 неделе болезни [1, 2, 6, 13].

В отличие от ветряночных менингитов, менингиты при опоясывающем герпесе (в результате реактивации вируса варицелла зостер) характеризуются значительно большей выраженностью общеинфекционного синдрома и частотой одновременного вовлечения периферической нервной системы с развитием ганглионитов и ганглионевритов. Начало заболевания острое с высокой лихорадкой, головной болью и очень легкими менингеальными симптомами. Течение доброкачественное, с выздоровлением в течение 3 - 5 недель [2].

Лимфоцитарный хориоменингит может протекать как остро (гриппоподобная, менингеальная, генерализованная форма), так и в виде хронической и латентной (бессимптомной) формы болезни. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с генерализованных судорог, нарушения сознания, развития септического шока. Возможно крайне тяжелое состояние с появления лихорадки или беспокойства, галлюцинаций с последующей утратой сознания. Цереброспинальная жидкость прозрачная, слегка опалесцирующая, вытекает под значительно повышенным давлением (до 300 - 400 мм водного столба). Плеоцитоз колеблется от 100 до 1500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов (90 - 95%). Содержание белка нормальное или умеренно повышенное (до 1 г/л) за счет относительного увеличения содержания глобулинов; уровень сахара и хлоридов не изменяется. В периферической крови отмечается лейкопения или нормоцитоз, значительный лимфоцитоз и несколько повышенная СОЭ. Остро начавшийся лихорадочный период продолжается 1 - 2 недели с литическим снижением температуры до нормы, однако у 1/3 больных длительно отмечается субфебрилитет по вечерам, реже - волнообразный характер температурной кривой. В течение двух недель остается мучительная головная боль, которая в последующие 3 - 5 недель приобретает приступообразный характер, ослабевая по мере стихания остроты процесса. Рвота прекращается несколько раньше, чем головная боль. Менингеальные симптомы сохраняются, как правило, 10 - 14 дней, иногда держатся значительно дольше (4 - 6 недель). Регресс клинических симптомов наблюдается быстрее, чем санация спинномозговой жидкости, что происходит спустя 2 недели - 1 месяц (редко - позднее). Течение заболевания доброкачественное. Характерными для лимфоцитарного хориоменингита являются изменения на глазном дне, которые отмечаются у 30 - 50% больных: расширение и извитость вен, легкий отек сосков и сглаженность границ зрительных нервов [1, 2, 6, 17].

ВМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита, развивается у 30 - 70% детей. В неврологическом статусе отмечаются гиперрефлексия, иногда анизорефлексия без патологических стопных знаков, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях глаз с двух сторон, статическая атаксия без четкой латерализации. При одноволновом течении менингита, вызванного вирусом клещевого энцефалита, развившемся после присасывания клеща, температура тела повышается до 39 - 40 °C и держится 6 - 2 суток. При двухволновом течении заболевания у пациентов, имеющих в анамнезе присасывание клеща, начало первой волны всегда острое, с повышением температуры тела до 37,2 - 39,5 °C, сопровождающееся слабостью, головной болью, болями в спине и конечностях, катаральными симптомами верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе). Период апирексии от 2 дней до 4 недель. Начало второй волны характеризуется новым подьемом температуры тела до 38 - 39 °C, которая длится 4 - 10 дней и сопровождается общемозговой симптоматикой. Выраженность менингеальный симптомов различная от полного отсутствия до резко выраженных, длительность 1 - 5 суток.

При алиментарном заражении в результате употребления сырого козьего молока, течение менингита может быть как одноволновым, так и двухволновым. В периферической крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитопения, лимфоцитопения и повышенная СОЭ до 20 - 38 мм/ч. Примерно в 13% случаев у детей с ВМ, вызванным вирусом клещевого энцефалита, отмечается нормальные показатели периферической крови. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, цитоз - 33 - 536 клеток в 1 мкл (в первые дни может быть сочетанным или нейтрофильным, но обычно к концу первой недели заболевания - лимфоцитарный). Содержание белка нормальное или умеренно повышенное до 0,7 г/л; уровень сахара и хлоридов в норме. Санация цереброспинальной жидкости происходит на 3 - 4 неделе, но может затягиваться до 6 - 8 недели болезни. После выздоровления некоторое время может наблюдаться астено-невротический синдром (снижение памяти, работоспособности. Сильная головная боль, тошнота, повторная рвота сохраняются 5 - 7 суток. Следует учитывать, что доброкачественное течение острого периода не исключает в дальнейшем хронизации инфекции (3%) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 14].

Паротитный менингит может развиваться наиболее часто на 3 - 6-й день, реже до 30 дня после появления припухлости слюнных желез. У 20% детей менингит возникает одновременно с припуханием слюнных желез, у 5% - на 3 - 5 дней предшествует их припуханию, и у 4% заболевших менингит протекает без клинических симптомов воспаления слюнных желез [2]. У детей раннего возраста в первые два дня менингита могут возникать генерализованные судороги, потеря сознания, адинамия или возбуждение. У старших детей чаще развивается делириозный синдром с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. На 3 - 5-й день заболевания у некоторых больных может появляться очаговая неврологическая симптоматика: поражение черепных нервов, спастический гемипарез, патологические стопные рефлексы, мозжечковая атаксия, различные психосенсорные расстройства, что свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. С 7 - 10 дня очаговая симптоматика начинает убывать и полностью исчезает в течение 2 - 6 недель. Часто встречается неврит VIII пары черепно-мозговых нервов, при котором появляется системное головокружение, рвота, нистагм. Движения глаз и головы усиливают головокружение, и дети стараются лежать неподвижно. Вестибулярные нарушения держатся несколько дней и постепенно проходят. С серозным менингитом может сочетаться полирадикулонейропатия. Наличие на 5 - 11 день воспаления слюнных желез в сочетании с симметричными, преимущественно дистальными парезами и параличами периферического типа, с болевым радикулоневритическим синдромом и выпадением чувствительности, позволяет установить правильный диагноз. Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление повышено (до 300 - 500 мм. вод. ст.), плеоцитоз от 88 до 500 клеток в 1 мкл, но может достигать и 2000 клеток, имеет лимфоцитарный характер. Выявляется незначительное повышение белка до 0,6 - 0,93 г/л, глюкоза и хлориды в пределах нормы. Острый период паротитного менингита продолжается 5 - 7 дней. Со 2 - 3 дня болезни урежается рвота, убывает интенсивность головной боли, санация ликвора происходит к 18 - 20 дню, иногда затягивается (до 1,5 - 2 мес.). Следует отметить, что паротитный менингит может развиваться как поствакцинальное осложнение вакцинации против паротита [2, 18].

ВМ, вызванные вирусом кори, не имеют особенностей клинической картины. Несколько чаще развивается вторичный острый коревой менингоэнцефалит. Появление неврологической симптоматики возможно во все периоды кори. При кори могут поражаться одновременно головной, спинной мозг, мозговые оболочки, периферические нервы. Степень неврологических расстройств также варьирует от тяжелых, ведущих к стойким резидуальным последствиям и летальному исходу, до легких субклинических проявлений. В спинномозговой жидкости при коревом менингоэнцефалите отмечается умеренный плеоцитоз от 10 до 250 кл. в 1 мкл моноцитарного или смешанного характера и повышение уровня белка [6, 13].

ВМ, вызванные аденовирусом, вирусами гриппа не имеют значимых клинических особенностей, в виду чего стартовая этиотропная терапия назначается в более отсроченный период времени. В случае развития вторичного ВМ клинические проявления острого инфекционного заболевания позволяют сузить круг диагностического поиска [1, 2].