1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Вирусные менингиты у детей могут развиваться при любых вирусных инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологичекий процесс нервной системы, и являются результатом поражения оболочек мозга в результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Наиболее частыми этиологическими причинами ВМ являются инфекционные заболевания, вызванные энтеровирусами, герпесвирусами, реже, аденовирусом, вирусами кори, эпидемического паротита, гриппа. Вакцинация позволяет сократить вероятность развития неврологических осложнений на фоне инфекционного процесса, однако, при наличии отягощающих факторов возможна диссеминация вирусов с поражением оболочек головного мозга [1, 2].

Объем, уровень поражения, клиническая картина зависят и от особенностей вируса.

ВМ, вызванный энтеровирусами чаще всего обусловлен такими серотипами, как: Коксаки А (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10), Коксаки В (типы 1 - 6), ЕСНО (кроме серотипов 12, 24, 26, 29, 33, 34), энтеровирусами 70 и 71 серотипов. Энтеровирусы являются РНК-содержащими агентами, имеющие большую тропность к серому веществу передних рогов спинного мозга [1, 2, 3, 4, 5].

Аденовирус является одним из ДНК-содержащих вирусных агентов, вызывающих ВМ у 0,1% детей [1, 6]. Для этого инфекционного агента характерна тропность к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, а также способность поражать лимфоидную ткань. Поражение оболочек мозга чаще является вторичным и происходит при генерализации инфекционного процесса [1, 6].

Возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита (синонимы: острый серозный менингит Армстронта, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит) относится к семейству Arenaviridae, имеет сферическую форму, содержит однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. Вирус обладает цитопатогенным действием, устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении, чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6,0. В основе патогенеза лежит тропность аренавируса к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга.

Вирус клещевого энцефалита редко вызывает ВМ, является РНК-содержащим и относится к семейству Flaviridae, роду Flavivirus, входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. В настоящее время выделяют три основных подтипа возбудителя - Дальневосточный, Европейский и Сибирский и еще 2 подтипа, которые были открыты недавно- Байкальский и Гималайский. Известен выраженный тропизм вируса клещевого энцефалита к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга, что, в большинстве случаев и предопределяет характер клинических проявлений болезни.

ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита, встречается достаточно редко, примерно в 10% случаев паротитной инфекции. Возбудитель является РНК-содержащим вирусом из семейства Paramyxoviridae и характеризуется гемагглютинирующими, гемолизирующими, нейраминидазными и симпластообразующими свойствами, а также тропностью к оболочкам мозга. Культивирование вируса паротита возможно на куриных эмбрионах и культурах клеток (первично-трипсинизированные культуры клеток, клетки перевиваемых линий), что и лежит в основе лабораторной диагностики этиологии заболевания. Дикий вирус эпидемического паротита не имеет антигенных вариантов. Возбудитель паротита обнаруживается в слюне за 3 - 4 дня до начала заболевания и продолжает выделяться в окружающую среду со слюной и с мочой 8 - 10 дней и более.

Герпесвирусы являются одними из самых частых этиологических агентов, вызывающих поражения нервной системы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, однако, изолированные ВМ без поражения вещества головного мозга редки. Самыми частыми герпесвирусами, вызывающими ВМ являются ДНК-содержащие вирусы простого герпеса 1, 2 и 3 типов. Несмотря на нестойкость вирусов в окружающей среде, они отличаются удивительной способностью реплицироваться в организме человека и тропностью к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени - к нервной ткани. Вирус варицелла зостер, вызывающий при первичной инфекции ветряную оспу, а при реинфекции - опоясывающий лишай, обладает способностью к длительной персистенции, в основном в дорсальных спинномозговых ганглиях. Вирусы простого герпеса 1, 2 типа наиболее часто персистируют в ганглиях тройничного нерва и крестцового отдела, вирусы ветряной оспы - в ганглиях, иннервирующих зоны кожи, наиболее пораженные при первичной инфекции (ветряной оспе). Развитие клиники ВМ возможно, как в случае моно-, так и при наличии сочетанной герпесвирусной инфекции, (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса 6 типа).

Развитие коревого менингита является крайне редкой ситуацией и возможно у непривитых детей и лиц с иммунодефицитами. Вирус кори содержит РНК и способен поражать как оболочки, так и вещество головного и спинного мозга, периферические нервы. Особенностью этого инфекционного агента при поражении нервной системы является возможность длительной перситенции вируса - до 1 года и более [1, 7].

ВМ могут развиваться и при ОРВИ различной этиологии, однако, протекают преимущественно в виде менингоэнцефалита [1 - 5].

Отсутствие вакцинации против управляемых инфекций значительно повышает риск развития осложнений, в том числе, со стороны нервной системы.

Патогенез. Инфекционное поражение центральной нервной системы (ЦНС) как в виде менингита, так и менингоэнцефалита при любой вирусной инфекции происходит либо в результате прямого гематогенного распространения вирусов, либо путем аксонального транспорта из периферических нервов в вещество мозга, что чаще характеризуется развитием клиники энцефалита или менингоэнцефалита. Возможно распространение вирусов через экстрацеллюлярные щели между клетками и отростками ЦНС (дендритами, аксонами, глией), по аксональным и дендритным отросткам, а при воспалении переносятся подвижными лейкоцитами. Все эти способы распространения вирусов могут быть задействованы одновременно, но в разной степени при разных инфекциях. После проникновения вируса в ЦНС развивается воспаление вещества мозга, больше зависящее от возраста пациента, чем от самого возбудителя. В результате вирусной диссеминации в ЦНС наступает индукция эндотелиальными клетками провоспалительных цитокинов уже через 24 часа от начала заболевания [1, 7 - 10].

После развития воспаления в ЦНС и из-за повышенной проницаемости гемато-энцефалитического барьера интратекально попадают сывороточные белки, в том числе иммуноглобулины. Имеет место также интратекальный синтез иммуноглобулинов, о чем свидетельствует повышение доли специфических иммуноглобулинов в ликворе по сравнению с кровью. Доказана выработка олигоклональных IgG-антител в ЦНС при менингитах, вызванных вирусом эпидемического паротита, ветряной оспы, опоясывающего лишая, которые могут сохраняться повышенными в течение года, в частности, при паротитном менингите, что указывает на возможность сохранения вируса интратекально и на продолжающуюся антигенную стимуляцию. Не исключено, что клеточный иммунный ответ более важен в защите от вирусной инфекции ЦНС, нежели гуморальный. Поражение тканей ЦНС может быть результатом непосредственной вирусной репликации и разрушения клеток или осуществляться косвенно через иммуноопосредованные механизмы [2, 11].

До настоящего времени неясны механизмы гибели клетки. Возможно, имеет место как прямое подавление вирусом клеточного макромолекулярного синтеза или токсическое воздействие вирусных полипептидов, так и вирусиндуцируемый апоптоз. В нейропатогенезе вирулентных энтеровирусов имеет значение наличие на поверхности их капсулы специальных белков, которые взаимодействуют с рецепторами ЦНС, притягивая вирус и способствуя его внутриклеточному перевариванию. Мутации в белках вирусной капсулы могут изменить термостабильность вириона и влиять на взаимодействие с клеточным рецептором. У лиц с иммунодефицитом (Х-связанная агаммаглобулинемия) возможно персистирование энтеровирусов, развитие хронического менингоэнцефалита. В "здоровом" организме вирусы также могут персистировать, сокращая экспрессию своего генома ниже "порога видимости" у Т-эффекторов либо инфицируя иммунологически привилегированные ткани, труднодоступные для Т-лимфоцитов. Например, вирусы простого герпеса и ветряной оспы "замораживают" большинство своих генов в нейронах региональных ганглиев чувствительных нервов, а цитомегаловирус персистирует в макрофагах и слюнных железах, укрываясь за гематосаливарным барьером, вирус кори прячется в нейронах головного мозга и т.д. Толчком к активации персистирующих вирусов может быть воздействие физических и химических факторов, оксидантный стресс, суперинфекция [2].