Приложение 3. ОТЧЕТ АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН (Форма АУ-1)

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 03.03.2005 N 21

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН

ЗА ____________ 2005 Г.

коды

Форма АУ-1 по ОКУД __________

Дата __________

Аптечное учреждение ___________________________ по ОКПО __________

Вид деятельности _____________________________ по ОКВЭД __________

Организационно-правовая форма/форма

собственности ___________________________ по ОКОПФ/ОКФС __________

Периодичность представления: ежемесячно _______ по ОКУД __________

Единица изменения (руб.) ______________________ по ОКЕИ __________

┌──────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬──────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Величина │ Сумма │

│ │строки│показателя│ (в руб.) │

├──────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│Число случаев обращений граждан за предоставлением│ 01 │ │ Х │

│лекарственных средств (единиц) │ │ │ │

│Предъявлено рецептов (штук) │ 02 │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │

│ количество рецептов, по которым произведен│ 03 │ │ │

│ отпуск лекарственных средств (штук) │ │ │ │

│ количество рецептов, по которым отпуск│ 04 │ │ │

│ лекарственных средств отложен (штук) │ │ │ │

│ из них: │ │ │ │

│ по причине отсутствия выписанных лекарственных│ 05 │ │ │

│ средств (штук) │ │ │ │

│Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные│ 06 │ Х │ │

│средства │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┴──────────┘

Руководитель аптечного учреждения __________ _________________

подпись Ф.И.О.

М.П.

Главный бухгалтер __________ _________________

подпись Ф.И.О.

Исполнитель __________

Ф.И.О.

Дата составления ____________________