2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендовано рассмотреть проведение накожных исследований реакции на аллергены с целью подтверждения наличия сенсибилизации [2, 3, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данный метод эффективен в диагностике IgE-опосредованной ПА Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена [3]. Кожные тесты признаются "золотым стандартом" в диагностике аллергических болезней для первичного подтверждения диагноза аллергии. Это быстрый, безопасный, минимально инвазивный, чувствительный метод. Предпочтительно использовать тест уколом - прик-тест - единственный тест, который может применяться широко у детей даже раннего возраста, быстро и легко выполняется, информативен для врача и родителей, дает низкий процент ложноположительных результатов, безопасен [3, 15, 95, 135]. При отсутствии стандартизованных аллергенных экстрактов в ряде случаев допускается проведение прик-тестов с нативными аллергенами (Накожные исследования реакции на аллергены): некоторыми видами фруктов и овощей, не обладающих местно-раздражающим эффектом, орехами, яйцами, сырой рыбой, молоком [95, 135]. Несмотря на отсутствие возрастных ограничений для проведения прик-тестов, у детей до 2-летнего возраста их результаты должны быть интерпретированы с осторожностью [15].

Только обученные медицинские работники, способные интерпретировать результаты и купировать возможные побочные реакции, должны выполнять данное исследование!

Скарификационные тесты уступают прик-тестам - вследствие большей травматичности при данном исследовании частота ложноположительных и системных реакций выше.

Внутрикожные пробы имеют высокую степень риска развития побочных эффектов при постановке, поэтому в настоящее время для диагностики ПА не используются.

Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с данными жалоб и анамнеза. Противопоказания к проведению кожного тестирования см. в Приложении А3.2.

- Рекомендована диагностическая элиминационная диета пациентам с подозрением на пищевую аллергию с целью уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена [2, 3, 12, 32, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от нескольких дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангиоотек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2 - 4 недель у детей с отсроченными и длительными проявлениями (при не-IgE-формах, например, обострение атопического дерматита, проктоколит и др.).

При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты. Целесообразно ведение пищевого дневника. Алгоритм диагностики и ведения детей с пищевой аллергией на 1-м этапе представлен в Приложении А3.5.

- Рекомендуется селективное диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) пациенту с подозрением на наличие ПА или с уже подтвержденной ПА под наблюдением врача аллерголога-иммунолога с диагностической целью либо для подтверждения развития толерантности к продукту [3, 18, 33 - 36, 150].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) - диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств никогда не употребляемого ранее или уже исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) также помогает исключить риски неоправданного исключения продуктов, в том числе, страх приема определенных видов пищи.

Исследование проводится под наблюдением врача аллерголога-иммунолога и медицинского персонала, обученного купированию острых аллергических реакций. Требуемые условия - доступ к 100%-кислороду, наличие противошокового набора (см. клинические рекомендации "Анафилактический шок").

После завершения исследования ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.

Легкие реакции могут быть купированы симптоматическим лечением в зависимости от типа клинических проявлений и обычно не требуют госпитализации.

Среднетяжелые и тяжелые реакции могут потребовать экстренной помощи и госпитализации пациента в профильное отделение.

При решении о проведении данного исследования следует учитывать факторы, влияющие на тяжесть реакции [3]:

- ранее зарегистрированные реакции на малые или следовые количества предполагаемого аллергена,

- наличие бронхиальной астмы любой степени тяжести,

- наличие плохо контролируемой астмы, аллергического ринита или атопического дерматита,

- прием бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов),

- наличие аллергии на арахис, орехи, рыбу, морепродукты и молоко.

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) проводят при [3]:

1. при наличии сенсибилизации к пищевым продуктам и как минимум одного из следующих критериев:

- продукт ранее никогда не употреблялся и/или диагностирована аллергия на родственную группу продуктов (перекрестные реакции, например, на орехи и арахис; к пыльце и овощам/фруктам; к клещам домашней пыли и моллюскам и ракообразным),

- продукт ранее переносился, но не употреблялся в течение длительного времени (подозрение на утрату толерантности),

- симптомы пищевой аллергии и анамнез не совпадают с результатами аллергологического обследования,

- подтверждение развития толерантности к продукту,

- подтверждение переносимости продукта в термически обработанном виде (например, при аллергии на молоко, яйца).

2. при не подтвержденной сенсибилизации и наличии как минимум одного из следующих критериев:

- реакция на подозреваемый продукт,

- пациент и/или родители испытывают тревогу и/или избегают употребления продукта,

- необходимость подтверждения развития толерантности на конкретный продукт.

Лекарственные препараты, прием которых может обусловить ложноотрицательный результат исследования: препараты с антигистаминными свойствами (например, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и антигистаминные средства системного действия и препараты, обладающие антигистаминными свойствами (производные бензодиазепинов, некоторые антидепрессанты (например, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, другие антидепрессанты), а также препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронходилататоры), омализумаб** и кетотифен [3].

Диагностическое введение продукта (пробное введение/оральный провокационный тест) представляет собой последовательное введение подозреваемого продукта в нарастающей дозе.

Начинают с минимальной ранее переносимой дозы либо по полу-логарифмической схеме увеличения (то есть: 1 - 3 - 10 - 30 - 100 - 300 - 1000 - 3000 (мг)). Дозы вводятся последовательно, через 20 - 60 минут (в зависимости от продукта и ранее описанной реакции), контроль всех жизненно важных показателей и физикальный осмотр осуществляют после каждого введения [3, 150].

Таким образом финальной дозой при отрицательном результате теста (отсутствии аллергии к продукту, наличии переносимости/толерантности) является 3 г белка.

Положительный тест - наличие аллергии к продукту, отсутствие переносимости/толерантности - фиксируют при появлении симптомов на любую из веденных доз. В зависимости от выраженности симптомов, вовлечения различных органов и систем - врач-аллерголог-иммунолог принимает решение о дальнейшей тактике ведения пациента.

- Рекомендовано селективное (по показаниям) проведение дополнительных диагностических вмешательств при наличии показаний для дифференциальной диагностики, в том числе диагностики и терапии сопутствующих заболеваний [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Прием (осмотр, консультация) врача аллерголога-иммунолога первичный необходим в целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный может проводиться при резистентной гастроинтестинальной симптоматике для уточнения диагноза, подбора и коррекции терапии. Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный может проводиться при персистирующих кожных проявлениях атопического дерматита для подбора и коррекции терапии. Детям с поливалентной ПА может проводиться прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный для составления сбалансированного рациона питания. Участие в лечебно-диагностическом процессе других специалистов и проведение иных инструментальных и лабораторных исследований - при наличии необходимости по показаниям.