Показания для транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)

- Выбор между открытым кардиохирургическим и транскатетерным вмешательством рекомендуется основывать на тщательной оценке клинических, анатомических, хирургических факторов мультидисциплинарной командой, учитывая риски и преимущества каждого из вариантов индивидуально у конкретного пациента [11, 18, 49, 84 - 96, 176].

ЕОК\РКО I C (УУР B, УДД 1)

- ТИАК рекомендуется у пожилых пациентов (старше 75 лет) или тех пациентов, кто имеет высокий риск вмешательства (STS-PROM/EuroSCORE II более 8%) или не подходят для проведения открытого кардиохирургического лечения [18, 48, 84 - 87, 97, 176].

ЕОК\РКО I A (УУР B, УДД 2)

- Открытое кардиохирургическое лечение или ТИАК рекомендуются остальным категориям пациентов, не указанным выше, основываясь на индивидуальных клинических, анатомических и хирургических характеристиках [18, 48, 84 - 97].

ЕОК I B (УУР B, УДД 1)

- Рекомендуется рассмотреть возможность ТИАК через альтернативный доступ (подключичный, сонный, транскавальный, трансапикальный) у пациентов, не операбельных методом открытого кардиохирургического вмешательства и не подходящих для трансфеморальной ТИАК [18].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 5)

- ТИАК рекомендуется пациентам с тяжелым АС и прогнозируемой продолжительностью жизни более 1 года (с учетом сопутствующих заболеваний), которым по оценке мультидисциплинарной команды противопоказано протезирование АК и у которых можно ожидать улучшения качества жизни [11, 18].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ТИАК рекомендуется пациентам высокого риска с тяжелым симптомным АС, у которых нет абсолютных противопоказаний к ПАК, но у которых ТИАК признана методом выбора с учетом индивидуального профиля риска [4, 11, 14, 84 - 87, 99].

ЕОК\РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ТИАК у пациентов высокого риска с тяжелым симптомным АС старше 65 лет, при наличии преимуществ от использования биологического протеза и при отсутствии противопоказаний к трансфеморальной ТИАК [18].

ЕОК\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

- ТИАК после ранее установленного биопротеза по методике "клапан-в-клапан" рекомендуется рассматривать мультидисциплинарной командой у неоперабельных пациентов или пациентов высокого хирургического риска с учетом анатомических факторов, а также характеристик ранее установленного биопротеза и оценки риска коронарной обструкции [4, 6, 11, 14].

ЕОК\РКО I B (УУР C, УДД 5)

Комментарии: процедура показана пациентам с тяжелым АС, которым по заключению мультидисциплинарной команды специалистов противопоказана операция на "открытом сердце" из-за сопутствующей патологии. Уровень оперативного риска 8% по данным шкалы STS или Euroscore II предложены как критерии отбора для ТИАК. В то же время при выборе тактики лечения мультидисциплинарная команда должна учитывать не только критерии STS и Euroscore II, но и такие факторы риска оперативного вмешательства, как кальциноз восходящей аорты, ослабленность пациента, лучевая терапия, аортокоронарное шунтирование в анамнезе, которые не учитываются в оценочных шкалах [100].

- При проведении ТИАК после ранее установленного биопротеза по методике "клапан-в-клапан" рекомендуется использование транскатетерного биопротеза с максимальной эффективной площадью раскрытия с целью профилактики пациент-протезного несоответствия [4, 6, 9, 11, 14].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ТИАК не рекомендуется при несоответствии размеров фиброзного кольца АК типу применяемого протеза, при наличии тромба в ЛЖ, активном инфекционном эндокардите, повышенном риске обструкции коронарных артерий (короткое расстояние между фиброзным кольцом и устьями коронарных артерий), выраженном атероматозе восходящей аорты с флотирующими тромбами, повышенным риском эмболии, патологической извитости или тяжелом стенозе бедренных, подвздошных артерий, брюшной аорты (для трансфеморального доступа) [14, 176].

ЕОК\РКО III C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Относительными противопоказаниями являются:

- Двустворчатый аортальный клапан или умеренный кальциноз клапана;

- Ишемическая болезнь сердца, требующая реваскуляризации;

- Нестабильная гемодинамика;

- ФВ ЛЖ < 20%;

- Тяжелое заболевание легких, невозможность выделения верхушки сердца (для трансапикального доступа);

- Тромбоз ушка левого предсердия.

- ТИАК не рекомендуется при наличии сопутствующей патологии, компрометирующей ожидаемую пользу от коррекции АС [101].

ЕОК\РКО III C (УУР B, УДД 2)

- Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ТИАК у некоторых пациентов высокого хирургического риска с двустворчатым аортальным клапаном в центрах с высоким объемом выполняемых операций ТИАК на основании решения мультидисциплинарной команды с опытом использования различных типов транскатетерных биопротезов АК с учетом анатомических особенностей [9, 16, 171, 176].

ЕОК\РКО IIb B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения чрескожной коронарной реваскуляризации у пациентов с наличием показаний для выполнения ТИАК и стенозом коронарных сосудов > 70% в проксимальных сегментах [172, 176].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: этапность выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и ТИАК определяется мультидисциплинарной командой исходя из индивидуальных клинических и анатомических особенностей. При наличии абсолютных показаний к коронарной реваскуляризации у пациентов с критическим АС с нестабильностью гемодинамики следует рассмотреть одномоментного проведения ЧКВ и ТИАК.

У некоторых пациентов высокого хирургического риска, не являющихся кандидатами на операцию в условиях искусственного кровообращения, с выраженной асимметричной гипертрофией базального сегмента межжелудочковой перегородки и высокой вероятностью динамической обструкции выходного тракта левого желудочка после ТИАК может быть рассмотрено этапное вмешательство с выполнением алкогольной септальной аблации в экспертном центре (при отсутствии противопоказаний и при подходящей коронарной анатомии) [171, 172].

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения церебральной защиты при выполнении ТИАК у пациентов с противопоказаниями к открытому протезированию АК и с высоким риском церебральной эмболии (выраженный атероматоз дуги аорты, массивный кальциноз АК, ТИАК по методу "клапан-в-клапан") [173 - 175, 176].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 5)