Рекомендации по выбору типа искусственного клапана сердца

- ПАК механическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента и при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (повышенный риск кровотечений из-за сопутствующих заболеваний, низкой приверженности лечению, а также географических, бытовых и профессиональных условий) [18, 70 - 72, 176].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам, уже получающим антикоагулянтную терапию в связи с наличием механического протеза сердца в другой позиции [18].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии [176, 179 - 181].

ЕОК/РКО IIa В (УУР B, УДД 2)

- ПАК механическим протезом рекомендуется обсудить пациентам моложе 65 лет [18, 73, 74, 176].

ЕОК\РКО IIa B (УУР C, УДД 5)

- Протезирование АК механическим протезом рекомендуется пациентам с риском быстрой структурной дегенерации биологического протеза (гиперпаратиреоидизм, гемодиализ) [18].

ЕОК\РКО I C (УУР С, УДД 5)

- ПАК механическим протезом рекомендуется пациентам с оптимальной ожидаемой продолжительностью жизни (с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в стране) у которых повторное хирургическое вмешательство на клапане (при возможности такового) будет сопряжено с высоким риском осложнений (низкая ФВ, глубокие венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гиперкоагуляция, антифосфолипидный синдром и другие) [18].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: выбор типа имплантируемого протеза (механического или биологического) является результатом оценки соотношения рисков кровотечений/эмболий при имплантации механического протеза с одной стороны, с риском дегенеративных изменений биологических протезов с другой. Механический протез предпочтительнее использовать для пациентов в возрасте менее 65 лет в случаях отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. У пациентов с АС в возрасте от 65 лет и старше приемлемо использование обоих типов протезов с учетом риска развития кровотечений, социального статуса пациента (проживание в селе, сложности контроля МНО), предполагаемой приверженности пациента к приему антикоагулянтов, наличия сопутствующих состояний (тяжелая ХСН, ФП), требующих прием антикоагулянтов, а также с учетом предпочтений пациента [11, 14, 73 - 75].

- ПАК биологическим протезом рекомендуется при наличии письменного информированного согласия пациента или при наличии противопоказаний к длительной антикоагулянтной терапии (высокий риск геморрагических осложнений, сопутствующие заболевания, отсутствие приверженности к лечению, низкая доступность терапии, личные предпочтения, образ жизни и род деятельности), а также у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни меньше предполагаемой длительности функционирования биопротеза [18, 70 - 72, 176].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется, когда эффективная антикоагуляция маловероятна (низкая приверженность лечению, не всегда доступна) или противопоказана из-за высокого риска кровотечения (предыдущее крупное кровотечение, сопутствующие заболевания, низкая приверженность лечению, нежелание, образ жизни, профессия), у тех пациентов, чья ожидаемая продолжительность жизни ниже, чем ожидаемый срок службы биопротеза (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет оценивается по возрасту, полу, коморбидным состояниям, специфике продолжительности жизни в стране) [11, 18, 176].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить при повторной операции по поводу тромбоза механического протеза, несмотря на адекватную длительную антикоагулянтную терапию [18].

ЕОК\РКО I C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у пациентов с низкой вероятностью и/или низким хирургическим риском при выполнении повторного вмешательства на клапане [18].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- ПАК биологическим протезом рекомендуется обсудить у молодых женщин, планирующих беременность [11, 18].

ЕОК\РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность ПАК биологическим протезом у пациентов, уже получающих длительную антикоагулянтную терапию прямыми оральными антикоагулянтами в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений [18, 78 - 81, 176].

ЕОК\РКО IIb B (УУР C, УДД 4)

- Хирургическое протезирование аортального клапана рекомендуется у более молодых пациентов с низким риском хирургического вмешательства (менее 75 лет или STS-PROM/EuroSCORE II менее 4%) или у пациентов, которые не подходят для трансфеморальной ТИАК [18].

ЕОК\РКО I B (УУР C, УДД 5)

Показания к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике (КБАВ)

- Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как этапную операцию перед ПАК или ТИАК у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов с АС [14, 82, 83].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как паллиативной операции у взрослых пациентов с АС, у которых ПАК не может быть выполнено из-за выраженной сопутствующей патологии, а проведение эндоваскулярного протезирования АК невозможно [14, 82, 83].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность КБАВ как "мост" у гемодинамически нестабильных пациентов, у пациентов с тяжелым АС и высоким риском для ПАК, требующих ургентного внесердечного вмешательства высокого риска [11, 14, 18, 82, 83].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)

Комментарии: КБАВ играет важную роль в лечении пациентов подросткового и юношеского возраста, но имеет ограниченное применение у взрослых [14]. Ближайшие гемодинамические результаты включают умеренное снижение трансклапанного градиента давления, но площадь клапана после вальвулотомии редко превышает 1,0 см². Раннее симптоматическое улучшение обычно наступает несмотря на небольшие изменения площади клапана. Однако серьезные острые осложнения встречаются с частотой более чем 10% [83], и у большинства пациентов рестеноз и клиническое ухудшение встречаются в течение 6 - 12 месяцев после вмешательства. Показания к паллиативной вальвулотомии у пациентов, которым не предпочтительно ПАК из-за тяжелой сопутствующей патологии, недостаточно установлены, и нет данных по увеличению у них продолжительности жизни.