Приложение N 3. Протокол инструментального обследования (Форма)

Приложение N 3

к приказу МВД России

от 15.10.2025 N 760

Форма

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального органа МВД России)

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

при осуществлении государственного контроля (надзора) за реализацией исполнительными органами субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, их должностными лицами полномочий, связанных с обеспечением безопасности дорожного движения и соблюдением требований в области обеспечения безопасности дорожного движения

"__" ________ 20__ г.
		(место составления)

Инструментальное обследование начато: "__" ________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Инструментальное обследование завершено: "__" ________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Инструментальное обследование проводил (проводили):

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего (проводивших) инструментальное обследование)
в отношении контролируемого лица:
		(исполнительный орган субъекта

Российской Федерации, орган местного самоуправления, должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие, постоянный рейд)
В соответствии с пунктом 22 Положения о государственном контроле (надзоре) за реализацией исполнительными органами субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, их должностными лицами полномочий, связанных с обеспечением безопасности дорожного движения и соблюдением требований в области обеспечения безопасности дорожного движения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 марта 2022 г. N 384, проведено инструментальное обследование:

(предмет инструментального обследования)

по адресу:
в присутствии:
	(информация о присутствии (отсутствии) должностного лица (лиц)

исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов: __________________________________________________________________________

методики инструментального обследования:

Инструментальным обследованием установлено:

N п/п	Нормативные правовые акты и (или) документы по стандартизации, их структурные единицы	Нормируемое значение показателя	Результат инструментального обследования
1	2	3	4

Выводы о соответствии показателей установленным нормам:


Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования: _____________________________________________________________
К протоколу инструментального обследования прилагаются (при наличии):

(материалы, полученные при проведении инструментального обследования, в том числе фототаблицы, аудио- и видеозаписи, заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц по окончании инструментального обследования)




(должность, специальное звание должностного лица (лиц), составившего (составивших) протокол инструментального обследования)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 2. Акт проверки (документарной и (или) выездной) (Форма) Приложение N 4. Предписание об устранении выявленных нарушений (Форма)