Приложение N 10. Протокол опроса (Форма)

Приложение N 10

к приказу МВД России

от 15.10.2025 N 760

Форма

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального органа МВД России)

(адрес территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

(подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

при осуществлении государственного контроля (надзора) за реализацией исполнительными органами субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, их должностными лицами полномочий, связанных с обеспечением безопасности дорожного движения и соблюдением требований в области обеспечения безопасности дорожного движения

"__" ________ 20__ г.
		(место составления)

Осмотр начат: "__" _________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Осмотр завершен: "__" _________ 20__ г. в "__" час. "__" мин.
Осмотр проводил (проводили):

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России, проводившего (проводивших) контрольное (надзорное) мероприятие, постоянный рейд)
при проведении:
		(вид контрольного (надзорного) мероприятия, постоянный рейд)
на основании:
	(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, постоянного рейда)
в отношении контролируемого лица:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, полное наименование контролируемого лица, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие, постоянный рейд, ИНН, ОГРН, адрес места нахождения)
В соответствии с подпунктом "б" пункта 10 Положения о государственном контроле (надзоре) за реализацией исполнительными органами субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, их должностными лицами полномочий, связанных с обеспечением безопасности дорожного движения и соблюдением требований в области обеспечения безопасности дорожного движения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 марта 2022 г. N 384, проведен опрос:
			(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер документа, когда и кем выдан), а также подтверждающего полномочия представителя контролируемого лица, номер телефона представителя контролируемого лица, должность (при наличии)
Лицу, в отношении которого проведен опрос, разъяснено, что в соответствии со статьей 51 Конституции Российской Федерации никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.
Результаты опроса:

Достоверность изложенных сведений подтверждаю:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись опрашиваемого лица)
Особые отметки:

(в том числе факт отказа от проведения опроса)




(должность, специальное звание должностного лица (лиц), составившего (составивших) протокол опроса)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Приложение N 9. Протокол осмотра (Форма) Приложение N 11. Предостережение о недопустимости нарушений требований в области обеспечения безопасности дорожного движения (Форма)