Приложение № 3
к Разъяснениям о порядке и формах учета и отчетности поступления и расходования денежных средств фондов референдума инициативной группы по проведению референдума, инициативной агитационной группы
при проведении референдума Российской Федерации, утвержденным Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 22.02.2005 № 138/951-4
Форма № 3
СВЕДЕНИЯ
о поступлении средств на специальный счет фонда референдума инициативной группы
по проведению референдума, инициативной агитационной группы при проведении референдума
Российской Федерации *
По состоянию на 18 октября 2004 года
№ 00000
(номер регистрационного свидетельства инициативной группы по проведению референдума, инициативной агитационной группы,
№ 00000000000000000000
номер специального счета фонда референдума,
Мещерское ОСБ № 0000/0000 Сберегательного банка Российской Федерации, г. Москва, ул. Ильинка, 7
наименование и адрес Сберегательного банка Российской Федерации)
Входящий остаток:	Нет	
(сумма прописью)
Поступило средств за период	с 11.10.2004 по 17.10.2004	
Всего:  	Двадцать три миллиона двести восемьдесят две тысячи рублей

в том числе:
Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие организацию или лицо, осуществившее перечисление средств	Сумма в рублях	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств	
1	2	3	4	5	6	

Примеры заполнения формы	
11.10.2004	Иванов Иван Иванович,
23.01.1970 г.р., г. Москва,
ул. Ильинка, 18, кв. 130	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	2 500	Собственные средства члена инициативной группы	Приходный ордер	
11.10.2004	Петров Петр Петрович,
05.10.1952 г.р., г. Орел,
ул. Советов, 15, кв. 27	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	1 500	Собственные средства члена инициативной группы	Приходный ордер	
11.10.2004	Степанов Степан Степанович,
08.10.1947 г.р., г. Иванов,
ул. Ванеева, 7, кв. 23	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	500	Собственные средства члена инициативной группы	Приходный ордер	
11.10.2004	Сидоров Иван Семенович,
16.11.1986 г.р., г. Москва,
ул. Арбат, 25, кв. 35	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	5 000	Пожертвование гражданина	Почтовый перевод	
					№			
					от			
						
11.10.2004	ЗАО “Волна”, 01.12.1996,
р/с 00000000000000000000
КБ “ЛОРИ-БАНК”
г. Москвы,
Г: %, М: %, И: %, У: нет	ИНН 0000000000	18 000 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			

12.10.2004	“GREEN PEACE”,
р/с 00000000000000000000
АКБ “НОРД”
г. Москвы	ИНН 0000000000	50 000	Пожертвование международного общественного движения	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
12.10.2004	Котов Владимир
Степанович,
01.03.1970 г.р.	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	10 000	Пожертвование гражданина	Почтовый перевод	
					№			
					от			
						
12.10.2004	Михайлов Михаил
Михайлович,
08.05.1968 г.р., г. Воронеж,
ул. Герцена, 10, кв. 104	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	300 000	Собственные средства члена инициативной группы	Приходный ордер	
12.10.2004	Администрация г. Орла,
р/с 00000000000000000000
АКБ “ВЕСТ” г. Орла	ИНН 0000000000	200 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
12.10.2004	Соловьева Ирина
Александровна,
25.01.1952 г.р., г. Одинцово,
ул. Неделина, 5, кв. 35	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	1 000	Пожертвование гражданина	Почтовый перевод	
					№			
					от			
						
13.10.2004	Галкин Виктор Степанович,
31.10.1960 г.р., г. Томск,
ул. Некрасова, 37, кв. 117	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	3 000 000	Пожертвование гражданина	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
13.10.2004	ОАО “ЛУЧ”, 23.07.1995,
р/с 00000000000000000000
КБ “ПРОМБАНК”
г. Москвы,
Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 0000000000	50 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
14.10.2004	Тарасова Анастасия
Валентиновна,
28.04.1985 г.р., г. Москва,
ул. Полубоярова, 10, кв. 107	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	1 500	Пожертвование гражданина	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
14.10.2004	Новиков Александр
Анатольевич,
30.03.1976 г.р., г. Нижний
Новгород, ул. Усилова, д. 2,
корп. 4, кв. 24	Паспорт: 00 00 000000
Г: RUS	10 000	Пожертвование гражданина	Почтовый перевод	
					№			
					от			
						
14.10.2004	ЗАО “СЕРВИС”, 21.01.2004,
р/с 00000000000000000000
КБ “РОСТ-БАНК”
г. Рязани,
Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 0000000000	100 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
15.10.2004	ЗАО “КАСКАД”, 17.03.1999,
р/с 00000000000000000000
КБ “ЛОТОС” г. Москвы,
Г: %, М: %, И: 10%, У: нет	ИНН 0000000000	300 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
15.10.2004	ООО “Опторг”, 20.02.1998,
р/с 00000000000000000000
КБ “МОСТ” г. Москвы,
Г: %, М: %, И: 25%, У: нет	ИНН 0000000000	250 000	Пожертвование юридического лица	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
15.10.2004	Политическая партия “Россия”,
р/с 00000000000000000000 АКБ “БетаБАНК”
г. Москвы	ИНН 0000000000	1 000 000	Средства политической партии	Платежное поручение	
					№			
					от			
						
Руководитель  	

филиала Сберегательного банка
Российской Федерации №			М.П.				
				(подпись, дата, инициалы, фамилия)