2.4.2 Инструментальные диагностические исследования при мононевропатии локтевого нерва

"Золотым стандартом" диагностики невропатии локтевого нерва является электромиографическое исследование проводящей функции моторных и сенсорных волокон локтевого нерва (электронейромиография стимуляционная локтевого нерва. электромиография стимуляционная срединного нерва). В качестве нейровизуализации используются УЗИ локтевого нерва (Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) и МРТ локтевого сустава и локтевого нерва (Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав), Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на невропатию локтевого нерва с целью выявления аксональных и демиелинизирующих нарушений по локтевому нерву, а также с целью оценки уровня поражения (канал Гийона, предплечье, уровень локтя или уровень плеча) и степени поражения - электромиографическое исследование проводящей функции моторных волокон локтевого нерва с мышцы, отводящей мизинец, срединного нерва с мышцы, отводящей большой палец кисти, сенсорных волокон локтевого и срединного нервов (электромиография стимуляционная локтевого нерва, электромиография стимуляционная срединного нерва) [230 - 234].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Электромиографическим критерием диагностики кубитального туннельного синдрома является снижение скорости проведения ниже 50 м/с на уровне локтя и/или градиент скорости больше 10 м/с между предплечьем и уровнем локтя. При тяжелом течении может наблюдаться блок проведения на уровне локтя, а также при длительно текущем тяжелом течении кубитального туннельного синдрома наблюдается прогредиентное снижение амплитуды М-ответа локтевого нерва при стимуляции в дистальной точке (что является плохим прогностическим фактором для консервативного лечения). Исследование должно быть выполнено на теплой конечности (температура кожи не менее 32 градусов), рука должна находиться в положении флексии в локтевом суставе (70 - 90 градусов). Для поражения на уровне канала Гийона при поражении глубокой ветви характерно увеличение дистальной латентности М-ответа локтевого нерва, при поражении поверхностной ветви - снижение скорости проведения по сенсорным волокнам на уровне кисти.

- Рекомендуется у взрослых пациентов при отсутствии убедительных данных при стандартном электромиографическом исследовании (электромиография стимуляционная локтевого нерва) провести следующие тесты: регистрация локтевого нерва с 1 межкостной мышцы, инчинг в области кубитального канала или канала Гийона [230, 231], провести сравнительные методики сенсорных ответов срединного и локтевого нервов на уровне локтя [234], сравнение сенсорных ответов с медиального кожного нерва предплечья с двух сторон (позволяет подтвердить высокое поражение на уровне медиального пучка и выше) [234].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение электромиографии игольчатой (электромиография игольчатая (одна мышца)) в мышцах ульнарной группы, мышце тенара (иннервируется теми же сегментами и корешками C⁸-Th¹, но срединным нервом), при необходимости объем исследования может быть расширен для исключения других заболеваний, имитирующих кубитальный туннельный синдром [235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: электромиография игольчатая позволяет выявить острый или хронический денервационно-реиннерационный процесс, указывающий на аксональное поражение. При необходимости, помимо 1 межкостной мышцы, мышцы, отводящей мизинец, и мышцы тенара исследуются параспинальные мышцы на уровне C⁸-Th¹, а также мышцы, относящиеся к среднему и верхнему стволам плечевого сплетения. Игольчатая ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как болезнь двигательного нейрона, плексопатия, поражениями спинного мозга и корешков на уровне C⁸-Th¹, болезнью Хираямы, дистальными формами спинальной амиотрофии, дистальными миопатиями.

- Рекомендуется при подозрении на поражение на уровне канала Гийона исследовать дорсальный локтевой кожный нерв (его поражение исключает поражение на уровне канала Гийона и указывает на более высокое поражение) [235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при подозрении на поражение на уровне канала Гийона провести игольчатую ЭМГ в m. flexor capri ulnaris (ее поражение исключает поражение на уровне канала Гийона и указывает на более высокое поражение) [235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется ультразвуковое исследование нервов (ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) с определением площади поперечного сечения на уровне кубитального канала и на уровне канала Гийона (Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область)) [236 - 239].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: методы УЗИ позволяют оценить структуру периферических нервов и изменение стандартных характеристик в зависимости от зоны предполагаемой компрессии. Для кубитального туннельного синдрома характерно увеличение площади поперечного сечения нерва больше 10 мм².

- Рекомендуется при недостаточной информативности УЗИ-проведение МРТ локтевого сустава (магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) и МРТ локтевого нерва (магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием). [240 - 243].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: при невропатии на уровне локтя на МРТ можно увидеть утолщение нерва и повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных или коротких последовательностях восстановления инверсии Т1 (STIR).